LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR
GENERALIDADES
Hace casi 30 años, Schilder (1967) introdujo el concepto de "limpieza y conformación". La mayor parte de los problemas de obturación del conducto son en realidad problemas de la limpieza y conformación. La limpieza se refiere a la remoción de todo el contenido del sistema de conductos radiculares. La conformación se refiere a una cavidad de una forma específica.
La preparación biomecánica consiste en procurar obtener un acceso directo o franco al límite CDC a través de la cámara pulpar y el conducto dentinario, preparando una forma conveniente para una completa desinfección y una fácil y perfecta obturación, respetando el conducto cementario, zona que ya no corresponde al endodoncista.
La palabra biomecánica fue introducida en la terminología odontológica durante la 11 Convención Internacional de Endodoncia realizada en la Universidad de Pensilvania (Filadelfia) en 1953 para designar al conjunto de intervenciones técnicas para la preparación de los conductos radiculares, en sustitución de los términos que anteriormente se usaban. Se le denominó biomecánica porque cuando se realiza dicho acto operatorio deben tenerse siempre en mente los principios y exigencias biológicas que rigen el tratamiento endodóntico.
Cualquier técnica de preparación de los conductos necesita una serie de principios o reglas básicas descritas por Weine:
Ensanchar y mantener la forma original e idónea del conducto para su obturación, es decir, lo más estrecho en ápice y lo más ancho en la corona, sin producir falsas vías, perforaciones, zips, etc.
Naturalmente, las irregularidades del conducto y las curvaturas de gran tamaño deberán ser eliminadas, pero si superponemos el diente con su configuración preoperatoria sobre la que obtendremos después de terminar la preparación, la forma del conducto original deberá estar incluida dentro de la preparación.
Intentar mantener todos los instrumentos en el interior del conducto, ya que la sobreinstrumentación será causa de dolor durante y postratamiento, y a la vez perderemos la constricción apical, por lo que sobreobturaremos.
Irrigar mucho, manteniendo los conductos rellenos de solución irrigadora ya que, si no, acumularemos restos dentinarios e impediremos el correcto sellado (Vea aquí película sobre pulpotomía)
La irrigación facilita que los restos y limaduras de dentina floten en el conducto en dirección a la corona, eliminándolos por aspiración o con puntas de papel. Con la irrigación se impide que los instrumentos se pequen a las paredes del conducto, disminuyendo así la sobrecarga de las estrías y su posible rotura. Para el Weine, las más usadas tienen la facultad de disolver el tejido necrótico y hacen que los restos de tejido pulpar y microorganismos de las irregulares paredes del conducto queden sueltos, lo que facilita su remoción con la instrumentación.
Usar limas finas para calcular el tamaño y la forma del conducto. Después de usarse deberán limpiarse con cepillo mojado en una solución antiséptica y se observarán las estrías por posibles sobrecargas, fatiga o alteración de forma. Si hubiera duda se desechan, por la posible rotura, sobre todo las número 8 o 10.
Usar los instrumentos en secuencia, sin omitir ninguno, limpios, precurvados y sin forzarlos.
Limar siempre hacia afuera y de forma circunferencial, ya que de esa forma alisamos las paredes.
El limado o ensanchado se hará según el lugar del conducto o el tamaño del instrumento.
Trabajar con mucho cuidado y recapitulando con limas finas, sin cometer errores y lejos de la furca.
No sobrepreparar el conducto tanto apical como lateralmente
Evitar que las limas se enganchen en las paredes, por ello se precurvan y se mueven en vaivén hasta el ápice.
Introducción
Antes de iniciar la fase del tratamiento endodóntico también conocida como instrumentación, microcirugía interna de los conductos radiculares, preparación fisicoquímica, etc., el profesional debe planearla cuidadosamente para no ser sorprendido durante la ejecución de esa fase.
Las radiografías de diagnóstico tomadas en diferentes angulaciones, permiten un estudio detallado del diente que será sometido al tratamiento endodóntico, algunos detalles importantes son:
1. El diámetro interno del conducto: conducto único amplio, medianamente amplio, delgado o muy delgado
2. Dirección del conducto: recto, curvatura suave, curvatura acentuada, dilacerado, curva en "S"
3. Acceso al foramen apical: libre, interrumpido, presencia de nódulos, reabsorciones
4. Aspecto del ápice: completamente formado, incompleto, reabsorbido, afilado, indefinido
5. Región periapical: normal, aumento del espacio del ligamento periodontal, rarefacción difusa, rarefacción circunscrita.
6. Cuerpo de la raíz: presencia de conductos laterales, presencia de lesiones periodontales laterales, fracturas, calcificaciones
Después estas observaciones, los conductos que se van a someter al tratamiento pueden ser clasificados de acuerdo a su dificultad de tratamiento endodóntico:
I. Conducto fácil de preparar: diámetro observable en la radiografía, libre, con ápice formado, recto o con una curvatura suave (Este conducto puede ser realizado desde por un alumno de licenciatura que ha cursado la Asignatura de Endodoncia adecuadamente)
II. Conducto relativamente fácil/difícil: diámetro delgado, curvatura suave, acceso difícil a la región apical (Este conducto puede ser realizado por alumnos de licenciatura con habilidades sobresalientes o con buena experiencia en la Clínica de Endodoncia, o mejor, por alumnos de la especialidad de endodoncia)
III. Conducto difícil de preparar: diámetro delgado, angulación severa, dilacerados o en forma de "S" (Este conducto puede ser realizado por alumnos de licenciatura pasantes o en los últimos años de la carrera profesional, con gran experiencia en la Clínica de Endodoncia o, aun mejor, por alumnos de la especialidad de endodoncia)
IV. Conductos que exigen cuidados especiales:
a. ápices incompletos
b. conductos con perforaciones
c. conductos con reabsorciones
d. conductos de dientes que presentan anomalías de desarrollo (taurodontismo, en forma de C, dens in dente, dens evaginatus o invaginatus, raíces extras)
e. retratamiento endodóntico
f. instrumentos fracturados en el interior del conducto.
)
El tratamiento endodóntico depende fundamentalmente de la preparación (limpieza y el modelaje o conformación) del sistema de conductos radiculares y de su obturación, para prevenir el desarrollo de las patologías periapicales. De esta forma, la instrumentación de los conductos radiculares tiene dos objetivos generales:
a. La limpieza: Remoción de la infección o de la pulpa inflamada
b. La conformación: Creación o formación de un espacio para la obturación radicular
Para poder decir que se ha preparado (instrumentado) un conducto radicular adecuadamente, es necesario que se hayan realizado simultáneamente, la utilización de instrumentos radiculares y la irrigación. Por este motivo este proceso también es conocido como preparación bio-químico-mecánica de los conductos radiculares. Sin embargo, con fines didácticos y de explicación los procesos de irrigación e instrumentación se describen separadamente, aun cuando en la clínica son simultáneos.
La instrumentación es un proceso físico mecánico, que por medio de limas u otros instrumentos, remueve detritos, da forma, esculpe y alisa las paredes dentinarias del conducto radicular. Las soluciones químicas actúan en el conducto, durante la preparación, sobre los restos necróticos y microorganismos, material orgánico e inorgánico, sumando los efectos de desinfección y escombro de restos.
Schilder enseñó a operar los conductos en tercera dimensión, mediante la aplicación de cinco objetivos mecánicos para tener éxito en la limpieza y conformación:
Desarrollar una forma cónica afilada y continua en la preparación del conducto radicular. Excavar y preservar la forma natural del conducto. Principal ventaja, la obturación, los principios hidráulicos y la limpieza.
Estrechar el conducto en el ápice, con la sección transversal más estrecha en el CDC. La única excepción es un diente con reabsorción interna o con una protuberancia inusual en la forma natural del conducto.
Realizar la preparación en múltiples planos. El sellado tridimensional del punto de salida es la ventaja de este objetivo.
Nunca transportar el foramen.
Mantener el foramen lo más pequeño que resulte práctico.
INSTRUMENTACIÓN ULTRASÓNICA:
Reig reportó que después de instrumentación e irrigación 55% con pulpas vitales y 80% con pulpas necróticas se presentaban residuos de tejidos. Haga estudió 161 conductos y demostró que entre 2 y 6 mm después de una instrumentación estandarizada la lima trabaja nada más en tres paredes y la cuarta la toca ocasionalmente; llegó a concluir que no se puede llevar a cabo una perfecta limpieza nada más con instrumentos de mano. Se empieza a pensar en una forma mecánica de realizar la limpieza más eficiente y se pensó en el ultrasonido, el cual efectúa la limpieza mediante la cavitación.
Los sistemas ultrasónicos tienen la particularidad de asociar un agente físico (las ondas acústicas) y un agente químico (la solución irrigante). Aportada abundantemente y de forma continua durante toda la instrumentación, la solución irrigante se activa por las ondas acústicas y desencadena efectos hidrodinámicos. Este principio se adapta a los criterios de calidad de una buena irrigación: cantidad, penetración, renovación y agitación.
La cavitación consiste en que las ondas del ultrasonido mueven la solución contra la superficie del objeto que va a ser limpiado; las ondas se mueven tanto que forman un vacío, las paredes opuestas de la microburbuja se polarizan y cuando se colapsan o chocan contra algún artefacto hay una microdescarga eléctrica y se produce energía. En ese momento existe una presión local de cientos de atmósferas; esto, teóricamente, saca todo el material necrótico a la superficie. Bajo la acción de la onda de choque radiante, se produce una erosión mecánica de las paredes del conducto así como una notable elevación de la temperatura. Debe también señalarse la posibilidad de rotura de las membranas celulares y la formación de radicales libres.
La agitación hidrodinámica de la solución forma microcorrientes acústicas rápidas sin formación de cavidades. Estas turbulencias originan fuerzas hidrodinámicas de cizallamiento que provocan:
efectos mecánicos:
dispersión
fragmentación
efectos químicos:
modificación de enlaces moleculares
inactivaciones enzimáticas
ionización
efectos biológicos:
rotura de membranas celulares
A medida que la conformación del conducto progresa, la solución penetra más fácilmente hacia la extremidad de la lima. Las turbulencias, proporcionales a la frecuencia vibratoria, son pues susceptibles de favorecer la limpieza mecánica de las paredes y la desintegración bacteriana. En cuanto al irrigante, continúa siendo el hipoclorito de sodio y Cunningham afirma que la elevación de la temperatura de la solución, incrementa su poder solvente y bactericida.
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BIBLIOGRAFÍA DE LA PRIMERA SECCIÓN DE LA UNIDAD 11. LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: Generalidades
LIBROS CONSULTADOS
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Walton, Richard E., Torabinejad, Mahmoud. PRINCIPLES AND PRACTICE OF ENDODONTICS. 3rd ed. Saunders. Philadelphia. 2002 (ver Contenido del libro)
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