Jesús Djalma Pecora*
Alexandre Capelli**
Fabio Heredia Seixas**
Melissa Andreia Marchesan**
Danilo Mathias Zanello Guerisoli**
Tradución heca por
Dra. Vilma Cea***
Dr. Henry Herrera***
*Profesor Titular del Departamento de Odontología Restauradora Endodoncia FORP-USP
** Maestro en Odontología Restauradora Endodoncia FORP-USP
*** Facultad de Odontologia, Univ. Evangelica de El Salvador, Escuela de Post Grado. Republica de El Salvador.
RESUMEN
Los autores describen una técnica de preparación Biomecánica de los conductos radiculares, utilizando instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio. Aspectos importantes en la utilización de estos instrumentos son discutidos y una secuencia de preparación es propuesta teniendo como objetivo la reducción del riesgo de fractura de los mismos.
Descriptores: Instrumentos de Níquel-Titanio; Preparación Biomecánica; punta libre
INTRODUCCIÓN
La Endodoncia a lo largo de la historia, ha investigado métodos mas rápidos, seguros y eficientes para la preparación y limpieza de los conductos radiculares. Conductos radiculares estrechos (atresicos) y curvos son un desafío, aún para los Endodoncistas más experimentados . En años recientes, una nueva aleación metálica, constituida por niquel titanio (Ni-Ti), ha sido investigada en Endodoncia, debido a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma (Wallia 21 y cols. 1988; Schaffer16 ,1997)
El desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de Níquel-Titanio (Ni-Ti) fue un acontecimiento que revolucionó la Endodoncia, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares.
Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento de Endodoncia. Existe una opinión generalizada que opina que los instrumentos tienen un futuro prometedor (Sattapan15 y colabs 2000).
Los instrumentos rotatorios son utilizados a baja rotación (rpm) accionados por motor eléctrico o por presión de aire (neumático)
La utilización de los mismos es posible en canales curvos y los instrumentos rotatorios han mostrado buenos resultados, siendo capaces de preparar un conducto radicular causando poco o ningún transporte del largo eje axial del canal (Serene16, 1995; Thomson & Dummer 19,20,1997 Buchanan5, 2001)
Los motores eléctricos proporcionan control de forma precisa y constante, además de ser silenciosos. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que no hay diferencias significativas entre motores eléctricos y motores Neumáticos en lo que respecta a deformación de fractura de los instrumentos (Yared22,23,24 y colabs, 2001; Bortinick3, 2001; Buchanan5,2001).
La mayor preocupación con los instrumentos rotatorios es la fractura inesperada de los mismos. La cual puede ocurrir sin que previamente se halla detectado deformación visible. Las fracturas en los instrumentos rotatorios pueden ocurrir de dos maneras: Fractura Torsional y Fractura por Flexión (Serene16 y colabs, 1995).
La fractura por torsión ocurre cuando la punta o cualquier parte del instrumento queda atascada en el canal, mientras la parte restante queda rotando en el canal. Las fracturas por flexión ocurren por la fatiga que el metal presentaen canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el limite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado fatiga cíclica del mismo (Pruett14,1997, Lopez10,2001)
Actualmente, se intenta crear técnicas que reduzcan la fractura (separación) de los instrumentos.
Varias técnicas para la preparación biomecánica de los canales radiculares con diferentes instrumentos de Níquel –Titanio y diversos motores han sido idealizados por diversos autores y también por los fabricantes (Leonardo & Leonardo9, 2002).
El presente trabajo tiene como objetivo sugerir una técnica para la preparación biomecánica de los canales radiculares, que nos permita reducir los índices de fractura utilizando instrumentos de cualquier fabricante independientemente del motor que empleamos, ya sea, eléctrico o accionado por aire (Neumático).
TÉCNICA
“PREPARACIÓN DE PUNTA LIBRE”
“FREE TIP PREPARATION”
1- Consideraciones Iniciales
2- Preparación cervical
3- Preparación Apical
4- Finalización
1- Consideraciones Iniciales
Ejecute la cirugía de acceso a la cámara pulpar de manera que todas las retenciones sean eliminadas, hasta obtener un acceso directo a las entradas de los conductos radiculares.
Se debe irrigar abundantemente la cámara pulpar y los conductos radiculares con solución de hipoclorito de Sodio dejando inundada la cámara pulpar.
Explore el orificio de entrada de los conductos radiculares con explorador de punta recta o con limas manuales # 10 y # 15 o de diámetro compatible.
Instrumentos: Para ejecutar la técnica el profesional podrá usar limas de Níquel Titanio de varias procedencias. Es posible interactuar en un mismo caso clínico con instrumentos de varios fabricantes, optando por los más adecuados para cada etapa del tratamiento.
Motor: Puede utilizarse cualquier marca, eléctrico o accionado por aire comprimido (Neumático). Esta técnica recomienda velocidades de 250 a 350 rpm (rotaciones por minuto)
2- Preparación cervical
=> Insertar en el contrangulo un instrumento de Ni-Ti de conicidad 0.06 con diámetro de la punta (D1) de 25;
=> Regular el motor que será utilizado a velocidad de 250 a 350rpm;
=> Verifique, con el instrumento todavía sin rotar, cuanto penetra pasivamente en el interior del conducto radicular. La cámara pulpar debe permanecer inundada con solución irrigante durante esta etapa;
=> A continuación accione el motor y con movimientos suaves de vaivén, se inicia la instrumentación, siguiendo el eje largo del conducto radicular. Evite movimientos de báscula o de forzar el instrumento dentro del canal mas de lo necesario, alcance la medida deseada ( más o menos 2/3 del canal) girando a 300rpm los instrumentos realizaran a cada segundo 5 vueltas alrededor de su largo eje;
=> Irrigue abundantemente con solución de hipoclorito de sodio , alternando con E.D.T.A. La velocidad de disolución de los tejidos es directamente proporcional a la concentración de hipoclorito de sodio;
=> A continuación se deberá escoger un nuevo instrumento de níquel=> titanio, que posea mayor conicidad (0.08, 0.10 o 0.12) (Orifice Shaper-Dentsply-Maillefer; Flave-Quantec; Gt Accesorios Densply-Maillefer). El D1 debe permanecer entre 25,30 o 40.
Figura 1. Nos en rojo: Área a donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo : Área donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.
3- Preparación Apical.
Esta etapa exige atención especial, porque durante la instrumentación de esta zona es donde ocurren los mayores índices de fractura.
A seguir, utilice un instrumento de menor conicidad (mayor flexibilidad) a los utilizados previamente durante la preparación de la porción cervical (15/04 o 20/02). Esto se debe a que el instrumento trabajara sin las interferencias cervicales y pasara fácilmente la curvatura debido a su flexibilidad, alcanzando fácilmente la medida aparente del diente.
Al alcanzar la medida aparente del diente, se debe establecer la medida de trabajo por medio de un examen radiográfico.
Una vez obtenida la medida de trabajo, debemos continuar la preparación con instrumentos 20/.02; 20/.04; 25/.04; o 15/.04, 15/.06, 20/.04 y 25/.04 llevándolos hasta la medida de trabajo.
Caso algún instrumento no alcance la medida deseada, irrigar el conducto abundantemente con hipoclorito de sodio y ensanchar nuevamente el canal con uno o dos instrumentos de conicidad superior al instrumento que no alcanzó la medida de trabajo. Entonces nuevamente vuelva con el instrumento que no llegó a la medida de trabajo. Irrigue copiosamente, aspire y inunde nuevamente el canal.
Figura 2. Nos en rojo: Áreas a donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.
Figura 3. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.
4- Finalización
Seleccione un instrumento de Ni-Ti de conicidad intermedia a las usadas previamente y realice la instrumentación hasta la medida de trabajo con instrumentos de diámetro D1 igual o inferior a los anteriormente utilizados en la preparación apical.
Siendo así, seleccione los instrumentos que promuevan la preparación de la parte intermedia del canal procurando evitar algún tipo de tensión en la región apical. Estos instrumentos serán responsables por el alisamiento de las irregularidades y la formación cónica proporcional y continua del canal radicular.
Figura 4. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.
Las limas que serán utilizadas en esta fase serán:
=> 15/.06 –Para canales con calibre estrecho, con angulación acentuada (Bayoneta o semi bayoneta), dobles curvaturas, pequeños radios de curvatura.
=> 20/.06 – Para canales de calibre mediano o estrecho, con curvatura gradual acentuada; radio de curvatura moderada (400 a 700 )
=> 25/.06 – Para canales con curvatura suave (hasta 400)
Basado en la clasificación de DE DEUS ( 1993).
DISCUSIÓN
Muchos son los factores que influyen en la fractura de los instrumentos. Uno de los factores es el radio de curvatura del canal radicular y de su localización (PRUETT14, 1997). Cuanto menor el radio de curvatura , mayor estrés sufrirá el instrumento (LOPEZ10, 1999). Clínicamente, las curvaturas con pequeño radio están localizadas en el tercio apical de los dientes. Esto hace que los instrumentos se fracturan siempre próximos a la punta.
Los instrumentos de gran conicidad, cuando realizan rotación en pequeños radios de curvatura, son más susceptibles a la fractura .
Otro factor influyente es el aumento de presión en sentido apical cuando alguna resistencia es encontrada por el operador (BLUM2 Colabs., 1999). La velocidad de rotación de los instrumentos también fue descrita como responsable directa de la fractura (DIETZ7 Colabs, 2000).
El control de la presión y cinemática, aplicadas a los instrumentos así como la utilización de los aparatos desarrollados específicamente para la instrumentación, dotados de mecanismos reductores, ayudan a reducir la fractura de los instrumentos.
La experiencia del operador, que se desarrolla con el entrenamiento de estos sistemas, reducen significativamente las deformaciones y las fracturas (YARED21,22,23 Colabs., 2001). El profesional debe tener conocimiento del proceso desarrollados en el corte de la dentina y la localización dell área donde el instrumento va a actuar.
Cuando se realiza una secuencia partiendo de instrumentos de mayor conicidad (Taper) para instrumentos de menor conicidad, se observa que la punta sufrirá un mayor estrés.
En la medida que los instrumentos actúan sobre las paredes dentinarias, también se da un aumento en la superficie de contacto, causando un estrés suficiente para fracturar el instrumento.
Siempre que el corte de la dentina fuera realizada con la punta del instrumento, el riesgo de la fractura del instrumento es grande. (BLUM2 Colabs., 1999). Realizando fuerza vertical excesiva y alto torque, el instrumento se fractura.
La técnica Free Tip procura preparar el canal con las áreas de mayor conicidad del instrumento y dejar la punta libre. El concepto de punta libre disminuye drásticamente el riesgo de fractura y fue descrito de modo semejante por otros autores (McSPADDEN12, 1996; BASSI, apud LEONARDO & LEONARDO9,2002). La mayoría de los instrumentos rotatorios se fracturan en la punta o en sus proximidades, donde se localiza su parte mas frágil.
Para evitar este problema se puede iniciar con un instrumento de menor conicidad (taper) y facilitar el pasaje del instrumento siguiente, que tendrá su punta trabajando libremente, sirviendo solamente como guía . Estando la punta del instrumento libre, el canal será preparado naturalmente en el sentido corona –ápice . O sea, para alcanzar la medida de trabajo, el instrumento necesita preparar primero la porción cervical ensanchandola antes de alcanzar el ápice. De esta forma, las áreas de mayor estructura metálica del instrumento recibirán las cargas de la fuerza durante la preparación biomecánica.
Para el aprendiz de la biomecánica rotatoria es necesario un cambio de conceptos. Los conocimientos obtenidos en la instrumentación manual no se aplican a la instrumentación rotatoria, pues las limas de acero inoxidable son diferentes a los instrumentos de Níquel-Titanio en el aspecto metalúrgico, haciendo que los comportamientos mecánicos sean diferentes.
CONCLUSIÓN
La preparación biomecánica con instrumentos de Níquel-Titanio hoy es una realidad difundida en todo el mundo, inclusive en Brasil, datos que se comprueban por la cantidad de cursos impartidos y por la introducción de la nueva tecnología en las disciplinas de Endodoncia en diversas Universidades.
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