La sobreobturación: accidente o consecuencia. Su incidencia en la reparación posendodóntica. Por el Dr. Fernando Goldberg

Publico estas con lineas, con el deseo que  el  Dr. Fernando Goldberg , sea aún más conocido por su sabiduría y experiencia endodóntica



Hace ya algunos años asistí a un curso del Dr. Ben Johnson (USA) quien señalaba que la sobreobturación no era un accidente operatorio sino una consecuencia del tratamiento endodóntico. Por otro lado, es muy común ver en los libros de texto a la sobreobturación en el capítulo de los accidentes. Numerosos trabajos publicados destacan la dificultad de realizar la instrumentación y obturación en el punto apical preciso, sea éste el límite CDC, la constricción apical o el foramen apical. Si nos referimos al límite CDC o a la constricción apical ambos se corresponden con una línea sinuosa ubicada a diferentes alturas en cada una de las caras de la raíz. Por otro lado, si pensamos en el foramen como límite apical, éste raramente se ubica en el vértice de la raíz y ocupa, por lo general, más de una cara de la superficie radicular en un plano generalmente oblicuo. Estas situaciones nos llevan a comprender la dificultad de determinar y mantener con precisión el límite apical durante nuestras maniobras operatorias. Tal vez, como lo sugieren algunos autores, deberíamos cambiar el concepto de límite apical por el de zona apical. Podríamos señalar que la zona apical se encuentra entre 0 y 2mm del ápice radicular. Cuando el tratamiento se realiza en el marco de esa zona, el porcentaje de éxitos obtenidos es significativamente mayor. Hoy disponemos de los localizadores apicales electrónicos que nos permiten determinar el lugar de salida del foramen apical. Las dudas respecto a los localizadores apicales son varias: ¿siempre la medida obtenida con los localizadores apicales es correcta?. ¿Cuál es el punto de referencia apropiado que debemos considerar en la pantalla de cristal líquido 0.5 o Apex?. ¿Qué pasa si la zona apical presenta más de un foramen? ¿Cuál detectará el localizador? ¿El más cercano al ápice o el más alejado?. ¿Es probable que localicemos cada uno de los forámenes?. Preguntas que seguramente ameritan respuestas diversas y controversiales. Por otro lado, una vez realizada la obturación endodóntica, la visión radiográfica posoperatoria de la sobreobturación solo muestra la presencia de los materiales radiopacos que ocupan un determinado espacio en la zona perirradicular. Partículas pequeñas son enmascaradas por la imagen radiográfica del hueso y no llegarán a distinguirse. Esto significa que puede haber una sobreobturación y no ser detectable en la radiografía. A lo largo de mi actividad docente de posgrado siempre sugiero de la audiencia que levante la mano quien nunca sobreobturó. Y las manos nunca se levantan. Si buscamos la definición de accidente nos encontramos que se interpreta como un suceso eventual, un acontecimiento fortuito. Ahora bien, si la sobreobturación ocurre frecuentemente y en manos de todos los endodoncistas no parece ser un acontecimiento fortuito. Entonces tal vez sea más correcto pensar en la sobreobturación como una consecuencia del tratamiento endodóntico, resultado de la dificultad de obtener un límite apical preciso y puntiforme que contenga al material obturador, y no un accidente producto de la impericia profesional. De todas maneras debemos reconocer que existen profesionales que intentan ex profeso realizar la obturación endodóntica con una pequeña sobreobturación a través del o los forámenes.

Ahora bien, producida la sobreobturación ¿ella per se puede ser la causa del fracaso del tratamiento endodóntico?. Para contestar esta pregunta necesitamos diferenciar la sobreobturación de la sobreextensión. Se entiende por sobreobturación, la extravasación de una pequeña cantidad de sellador o gutapercha hacia la zona perirradicular (apical o lateral) siempre y cuando se haya logrado con la obturación un correcto sellado tridimensional del conducto radicular (Fig.1).



 En tanto, se designa como sobreextensión, la extravasación de sellador o gutapercha acompañando una deficiente obturación endodóntica (Fig.2).

Podemos admitir que el organismo tolera bastante bien la agresión fisico-química de los selladores o la gutapercha, pero no soporta la agresión bacteriana que puede persistir luego de una instrumentación y obturación insuficiente, como sucede en general en la sobreextensión.

Numerosos trabajos científicos avalan el éxito del tratamiento aún en los casos donde se ha producido una pequeña sobreobturación (Fig.3).

Fig.3 A, Rx Preoperatoria con imagen radiolúcida periapical en un premolar superior. B, Rx Posoperatoria inmediata con pequeña sobreobturación pieriapical. C, Control a distancia donde se destaca la reparación periapical (7 años después).

La duda es si la sobreobturación puede ser una razón para retardar el proceso reparativo. Si bien muchos estudios al respecto sostienen este concepto, es difícil comprobarlo científicamente.

En el quehacer de mis años de práctica endodóntica puedo decir que no pretendo sobreobturar como procedimiento habitual, pero debo admitir que me ocurre con frecuencia.