La sobreobturación: accidente o consecuencia. Su incidencia en la reparación posendodóntica. Por el Dr. Fernando Goldberg

Publico estas con lineas, con el deseo que  el  Dr. Fernando Goldberg , sea aún más conocido por su sabiduría y experiencia endodóntica



Hace ya algunos años asistí a un curso del Dr. Ben Johnson (USA) quien señalaba que la sobreobturación no era un accidente operatorio sino una consecuencia del tratamiento endodóntico. Por otro lado, es muy común ver en los libros de texto a la sobreobturación en el capítulo de los accidentes. Numerosos trabajos publicados destacan la dificultad de realizar la instrumentación y obturación en el punto apical preciso, sea éste el límite CDC, la constricción apical o el foramen apical. Si nos referimos al límite CDC o a la constricción apical ambos se corresponden con una línea sinuosa ubicada a diferentes alturas en cada una de las caras de la raíz. Por otro lado, si pensamos en el foramen como límite apical, éste raramente se ubica en el vértice de la raíz y ocupa, por lo general, más de una cara de la superficie radicular en un plano generalmente oblicuo. Estas situaciones nos llevan a comprender la dificultad de determinar y mantener con precisión el límite apical durante nuestras maniobras operatorias. Tal vez, como lo sugieren algunos autores, deberíamos cambiar el concepto de límite apical por el de zona apical. Podríamos señalar que la zona apical se encuentra entre 0 y 2mm del ápice radicular. Cuando el tratamiento se realiza en el marco de esa zona, el porcentaje de éxitos obtenidos es significativamente mayor. Hoy disponemos de los localizadores apicales electrónicos que nos permiten determinar el lugar de salida del foramen apical. Las dudas respecto a los localizadores apicales son varias: ¿siempre la medida obtenida con los localizadores apicales es correcta?. ¿Cuál es el punto de referencia apropiado que debemos considerar en la pantalla de cristal líquido 0.5 o Apex?. ¿Qué pasa si la zona apical presenta más de un foramen? ¿Cuál detectará el localizador? ¿El más cercano al ápice o el más alejado?. ¿Es probable que localicemos cada uno de los forámenes?. Preguntas que seguramente ameritan respuestas diversas y controversiales. Por otro lado, una vez realizada la obturación endodóntica, la visión radiográfica posoperatoria de la sobreobturación solo muestra la presencia de los materiales radiopacos que ocupan un determinado espacio en la zona perirradicular. Partículas pequeñas son enmascaradas por la imagen radiográfica del hueso y no llegarán a distinguirse. Esto significa que puede haber una sobreobturación y no ser detectable en la radiografía. A lo largo de mi actividad docente de posgrado siempre sugiero de la audiencia que levante la mano quien nunca sobreobturó. Y las manos nunca se levantan. Si buscamos la definición de accidente nos encontramos que se interpreta como un suceso eventual, un acontecimiento fortuito. Ahora bien, si la sobreobturación ocurre frecuentemente y en manos de todos los endodoncistas no parece ser un acontecimiento fortuito. Entonces tal vez sea más correcto pensar en la sobreobturación como una consecuencia del tratamiento endodóntico, resultado de la dificultad de obtener un límite apical preciso y puntiforme que contenga al material obturador, y no un accidente producto de la impericia profesional. De todas maneras debemos reconocer que existen profesionales que intentan ex profeso realizar la obturación endodóntica con una pequeña sobreobturación a través del o los forámenes.

Ahora bien, producida la sobreobturación ¿ella per se puede ser la causa del fracaso del tratamiento endodóntico?. Para contestar esta pregunta necesitamos diferenciar la sobreobturación de la sobreextensión. Se entiende por sobreobturación, la extravasación de una pequeña cantidad de sellador o gutapercha hacia la zona perirradicular (apical o lateral) siempre y cuando se haya logrado con la obturación un correcto sellado tridimensional del conducto radicular (Fig.1).



 En tanto, se designa como sobreextensión, la extravasación de sellador o gutapercha acompañando una deficiente obturación endodóntica (Fig.2).

Podemos admitir que el organismo tolera bastante bien la agresión fisico-química de los selladores o la gutapercha, pero no soporta la agresión bacteriana que puede persistir luego de una instrumentación y obturación insuficiente, como sucede en general en la sobreextensión.

Numerosos trabajos científicos avalan el éxito del tratamiento aún en los casos donde se ha producido una pequeña sobreobturación (Fig.3).

Fig.3 A, Rx Preoperatoria con imagen radiolúcida periapical en un premolar superior. B, Rx Posoperatoria inmediata con pequeña sobreobturación pieriapical. C, Control a distancia donde se destaca la reparación periapical (7 años después).

La duda es si la sobreobturación puede ser una razón para retardar el proceso reparativo. Si bien muchos estudios al respecto sostienen este concepto, es difícil comprobarlo científicamente.

En el quehacer de mis años de práctica endodóntica puedo decir que no pretendo sobreobturar como procedimiento habitual, pero debo admitir que me ocurre con frecuencia.

LAS MANOS QUE TRABAJAN
Juan Ramón Jiménez, en «El andarín en su órbita».


«La mano. ¡Qué gran elemento de cultivo la mano del hombre! Ya he hablado de la mano del hombre muchas veces. Es una obsesión favorita mía. ¡Qué esquisito ver, éste de la relación entre la mano y el cerebro! La mano que obedece las leyes del cerebro con tal ajilidad, soltura y exactitud, esta armonía de pensamiento y acto en mano y cerebro.

«El artista, el científico, el escritor, ¿no son trabajadores manuales? La letra de un escritor que en realidad es la forma de su idea o de su sentimiento, digo su logro, ya que nunca se realiza mejor un poema que poniéndose a escribirlo, porque en el aire no se concierta nada ¿no es un producto manual? Pues ¿y los dedos de un pintor, de un escultor, de un pianista, de un director de orquesta, de un cirujano, de un médico que percute un pecho, un intestino; de un astrónomo en su telescopio, de un químico en su microscopio, de un injertador, de un carpintero. Una mecanógrafa ¿no puede realizar con sus dedos alga tan pulcro, tan exacto, tan bello como un pianista en una sonata?

(Esku XXII-ManoXXII) 1979



EDUARDO CHILLIDA(SAN SEBASTIÁN 1924-2002)

«Es necesario que nos acostumbremos a ser, considerarnos todos obreros manuales de otros o de nosotros mismos y a considerar lo que sale de las manos, en gran parte por las manos como un arte superior. Por este cultivo, esta cultura, nos hermanaríamos mejor que por ningún otro medio de simpatía. Yo detesto coda día más esas manos intactas como plantas inútiles con flor de dedos y me acerco más a quienes tienen manos trabajadas. Todos los hombres que trabajamos, digo todos los hombres, pues el hombre que no trabaja con su cabeza y sus manos, en proporción mayor y menor de acuerdo y condición ¡no es un hombre! Ni es una mujer la que sólo utilice sus manos para pintarse sus uñas, encremarse la carne, destruir o acariciar. No es bastante eso para ser mujer. Todo eso lo hace mejor un mono o una gata.

«Qué cosa tan profunda se dice cuando se dice "mano de obra", la "mano de obra" de un trabajador. Por la mano de obra, tanto. Y ¿cómo se paga una buena mano de obra? Todo buen "maneador de obra", congratúlense los que se disculpan de no ser "¿intelectuales?", es un gran intelectual.

«¡Y qué palabras tan bellas "manejador", "manijero"...! Y qué palabra tan fea "manoseador", el que emplea las manos en no llegar a nada, en gastar, en destruir cualquier cosa.

«¡Qué encantadora armonía el uso de las manos de la niñera de un niño, el alzarlo, el mecerlo, el vestirlo, el lavarlo, el entretenerlo con jestos relacionados con la fantasía. Qué delicia ver las manes de Toscanini dirijiendo y qué encanto no habrá sido el ver modelando las manos de Miguel Angel (...).

«Si yo consiguiera, en está reflexión, ayudar a los que no se hubiesen dada cuenta nunca de este tesoro de sus manos, de esa felicidad de tener unas manos obedientes a su espíritu para cualquier cosa, me quedaría contento, orgulloso como debiera estarlo, si es necesario, el buem empleador de ellas. Sería feliz como él.

«Aplaudir con sinceridad, con gozo, con alegría también puede ser un buen empleo de las manos, sobre todo si se goza lo que se aplaude. Cerrar la mano nunca es bello, los dedos cerrados están muertos y por algo los árabes condenan a un ladrón a cerrarle las manos y enyesarlas para que las uñas le taladren las palmas. Cerrar las manes es propio del avaro de todas las cosas, de dinero, de afecto, de caricia, de ilusión. Un puño es la expresión más mala de una mano y si ese puño se enarbola, es el jesto más bajo del hombre»