Uso de antibióticos en odontoestomatología. Una revisión
23 febrero 2008
Modelos de conducto radicular.
Modelo didáctico de gran utilidad para el entrenamiento y desarrollo de destrezas en endodonncia. Este modelo construido en material plástico transparente, con inclusión de formas de conductos rectos, curvaturas y codos reproducen características habituales de los conductos radiculares. Su finalidad es permitir la observación permanente del proceso de instrumentación manual y/o mecanizada a simple vista o con magnificación tanto en técnicas ápico coronarias como corono apicales . En la práctica el comportamiento del material tiene semejanza con los tejidos dentarios. Otro modelo, también de plástico transparente reproduce un conducto conformado y tiene la finalidad de permitir ejercitar diferentes técnicas de obturación, como por ejemplo condensación lateral en frio , técnicas con gutapercha termoplástica y otros. En este caso, la observación permitirá valorar la calidad de sellado tridimensinal, grado de compactación, espacios vacíos etc.
Estos modelos están realizados individualmente de modo artesanal, lo cual permite incorporar modificaciones según las necesidades del cliente
En síntesis: los modelos endoforma serán una valiosa ayuda para los docentes en la enseñanza de grado, postgrado y educación continúa de la endodoncia.
Mod: TR - 1Block de plástico transparente
tres conductos con direcciones variadas, para la observación de la secuencia instrumental.
Mod: TR - 2
Block de plástico transparente
dos conductos en material plástico para ejercitar técnicas de obturación radicular.
Mod: TR - 3
Block transparente de tres conductos en material plástico para ejercitar técnicas de obturación radicular. Este nuevo modelo posee:
La forma coronal del bloque tiene la reproducción anatómica del diente.
Conductos laterales con salida al exterior en el extremo apical.
Mod: TR - 4
Block transparente de dos conductos convergentes en material plástico para ejercitar técnicas de obturación radicular. Este nuevo modelo posee:
La forma coronal del bloque tiene la reproducción anatómica del diente.
Conductos laterales con salida al exterior en el extremo apical.
http://www.endoforma.com.ar/
17 febrero 2008
ACCIDENTES EN LA TERAPIA ENDODONTICA
ACCIDENTES EN LA TERAPIA ENDODONTICA
Por Alejandra de la Rosa Ico
Coordinadora Master Endodoncia, Universidad Alfonso X El Sabio.
Los factores que contribuyen a la prevención, tratamiento y pronóstico de los accidentes son:
• La interpretación radiográfica en ángulos diferentes
• El conocimiento de la anatomía del diente a tratar.
• La Localización y angulación del diente y su relación con los dientes adyacentes
• Las condiciones del instrumental
• La experiencia del operador, ya que puede haber una falta de atención a detalles, o por ser imprevisibles o tener falta de conocimientos de la anatomía pulpar.
Entre los accidentes mas comúnes :
Las Perforaciones:
• Por falta de conocimiento de la anatomía interna
• Por un fresado excesivo
• Por empleo de instrumentos indebido en los conductos.
Ocurre frecuentemente en conductos calcificados, sobretodo en la parte Vestibular, Lingual y área media.
Recomendaciones:
• Los instrumentos rotatorios deben de ir precedidos de limas K manuales 10, 15 y 20, para cateterizar el conducto, eliminar el grueso de la pulpa radicular y establecer el patency .
• En constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de corona, hay que determinar la posición del diente. Se puede hacer sin dique de goma para maximizar la orientación. Observar las eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz.
Fractura de instrumentos:
• Por el uso excesivo, es decir, la fatiga de instrumentos, en las curvaturas y por los continuos cambios de temperatura al esterilizarlos.
• Por no seguir la secuencia de las limas, no se debe saltar ningún calibre.
• No remover los restos de dentina, pues su acumulación retarda el corte y predispone a la fractura.
• Por no tener los conductos húmedos con hipoclorito para facilitar el corte.
El pronóstico dependera de la situacion del instrumento roto dentro del conducto. El pronóstico es mejor cuando se presenta la rotura del instrumento en las últimas etapas de la preparación y mientras sea mas cerca de la longitud de trabajo.
Desviaciones de la anatomía del conducto radicular
La causa principal se debe a la preparación excesiva producida por el uso de instrumentos demasiado grandes o a la sobreutilización de instrumental pequeño en la porción apical curva del conducto. Esto da lugar a
• Escalones
• Desplazamiento en la región apical
• Obliteración del conducto
• Perforaciones por desgaste, en zip o gota.
Las perforaciones por desgaste suceden en la porción superior del conducto de molares adelgazando sus paredes, comunicándose así con la furca. Principalmente en raíz mesial de Molares Inferiores y en distal de la raíz MV de los Molares Superiores.
Para prevenir los escalones:
• Interpretar la radiografía de diagnóstico, precurvando y sin forzar los instrumentos.
• Seguir la secuencia de limas, sin evadir ningún Nº.
• En conductos curvos no utilizar la rotación sino más bien impulsión y tracción, además de no preparar más de un instrumento 25 o 30.
Sobreinstrumentación
La hemorragia en el conducto, el dolor en un paciente antes asintomático, y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del foramen. Para ello:
• Hacer una nueva longitud de trabajo, un stop apical y obturación.
• Colocar Hidróxido de Calcio para en la siguiente cita
15 febrero 2008
MANEJO DE ERRORES EN LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS
MANEJO DE ERRORES EN LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS
Por: Dra. Ingrid Sabillón .Dr. Alexánder Morales.
Pontificia Universidad Javeriana.
El objetivo de la preparación durante el tratamiento endodóntico consiste en la correcta limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, conservando siempre su forma original. Al finalizar la preparación se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un tope apical que permita un selle hermético al momento de la obturación (1)(2)(3).
Este objetivo, sin embargo es difícil de alcanzar sobretodo en conductos curvos y estrechos debido a la complejidad de estos, siendo frecuente errores tales como transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda, pérdida de longitud de trabajo entre otros (1)(3)(4)(5)(6)(7).
Numerosas técnicas han sido implementadas con el fin de minimizar los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, así mismo se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparación (8)(9)(10). Sin embargo ninguna técnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevención de estos errores (11) siendo necesario el cumplimiento de algunos principios básicos durante la preparación de estos conductos, tales como la correcta preparación coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad entre otros (6)(9). La falta en el cumplimiento de estos principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores comprometedores para el éxito del tratamiento endodóntico (1)(3).
Este artículo presenta los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos, y sus posibles tratamientos, con el fin de facilitar al endodoncista la solución de estas complicaciones.
OBJETIVOS DE LA RESTAURACIÓN DURANTE EL TTO. ENDODONTICO:
El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran manera de la técnica de preparación de los conductos radiculares así como del instrumental utilizado (8). Existen tres puntos importantes que hoy en día se consideran desafiantes y controversiales en la conformación del conducto radicular:
Identificación, acceso y ampliación de conductos principales sin errores de procedimientos
Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformación
Selección del tamaño de preparación y de la geometría total que permita una adecuada desinfección y subsecuente obturación (12).
Las curvaturas de los conductos resultan en una remoción asimétrica de material durante la conformación, llevando a una transportación del conducto en diferentes grados. Algunos profesionales de la Odontología conservan aun el concepto errado de que los conductos radiculares son todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta anatomía varía ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (13).
Grossman describe las reglas para la instrumentación mecánica, este autor considera que el conducto debe ser preparado tres tamaños más grandes que su diámetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto:
Remover bacterias y sus sustratos.
Remover tejido pulpar necrótico.
Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes.
Preparar el diente para recibir la obturación del conducto (14)
Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no está completamente limpio aún después de haberse ensanchado tres veces más que su diámetro original (9)(14), por lo que el diámetro de preparación necesario para que un conducto reúna los requisitos de limpieza y conformación adecuados dependerá de la anatomía original del conducto.
INOVACIÓN DE TÉCNICAS PARA INSTRUMENTACION DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS.
Numerosas técnicas manuales han sido implementadas para la prevención de errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, considerando que éstas pueden mantener su curvatura original y disminuir el riesgo de errores durante la preparación (4). A su vez el instrumental endodóntico ha sufrido numerosos cambios (puntas no cortantes, vástagos más flexibles, y estrías menos agresivas), según sus fabricantes, con el objetivo de lograr un mejor manejo de estos conductos (3)(4)(8).
Uno de los mayores avances ha sido quizás la introducción en el mercado de limas de Níquel- Titanio Ni-Ti manuales y rotatorias, ya que éstas, según varios autores mantienen la curvatura original del conducto, mejor que las limas K de acero inoxidable, ya que poseen “superflexibilidad”, definida ésta como la capacidad de retornar a su forma original después de sufrir una deformación, permitiendo de esta forma la rotación del instrumento más allá de la curvatura del conducto. Sin embargo a pesar de esta propiedad, estas limas también son susceptibles a la fractura y pueden además generar la transportación del conducto original en curvaturas muy abruptas (8) (3)(15).
Se han realizado estudios comparativos entre limas Ni-Ti y limas K, en los que se ha reportado un porcentaje mayor de enderezamiento de conductos con las limas K, y también se ha podido observar que las limas Ni-Ti siguen la curvatura original del conducto(3). Sin embargo es importante considerar que estos instrumentos por sí solos no han demostrado ser la solución a los muchos errores que se presentan durante la preparación de este tipo de conductos (8)(12)(15)(16), asi como también cabe mencionar que ninguna de éstas técnicas mencionadas anteriormente ha sido considerada como la técnica universal para mantener la curvatura original del conducto (1).
Por lo tanto es necesario recordar que el éxito en el manejo de conductos curvos y estrechos resulta del cumplimiento de 10 principios bàsicos que citamos a continuación (12)(17):
Conocimiento de la anatomía radicular, mantener la posición original del foramen apical, mantener la anatomía del conducto radicular, desgaste compensatorio (17)(18), doble conicidad, preparación apical mínima hasta LAP# 35, método de limado anticurvatura (6)(19), la utilización de quelantes e irrigación copiosa al momento de la instrumentación (17), considerar que no existen conductos rectos sino porciones rectas de conductos curvos y adaptar el instrumento al conducto y no éste al instrumento.
A continuación se detallan los errores más frecuentes durante la instrumentación de conductos curvos y estrechos, sus causas y posibles tratamientos:
PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHO. PRINCIPIOS BÁSICOS.
La fractura de instrumentos dentro del conducto, pérdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto son algunos de los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos (12)(20), comprometiendo el pronóstico del tratamiento endodóntico (21).
FRACTURA DE INSTRUMENTOS.
La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el pronóstico del diente, dependiendo éste del estado de la pulpa y del grado de contaminación del sistema de conductos (20).
Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de instrumento(acero inoxidable o de niquel titanio), su longitud y localización, la relación entre el diámetro y la forma del conducto radicular, así como la relación de contacto(grado de retención) del instrumento con las paredes del conducto radicular. Se ha reportado un éxito elevado en la remoción de instrumentos fracturados por medio de técnicas como: asistencia con microscopio, instrumentación ultrasónica y por medio de métodos que utilizan microtubos que al combinarse crean técnicas microsónicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la remoción (22).
Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor:
a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%)
b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz
c) cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz
d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y
e) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström.
Además, mencionan como factores anatómicos muy favorables los conductos rectos y los dientes monoradiculares (23).
En cuanto al pronóstico algunos autores concluyen que a pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24).
Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico (25).
CAUSAS
La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de estrés excesivo sobre ésta cuando es manipulada dentro del conducto (20). También suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre el instrumento en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de éstos (7). Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable, sin embargo existe un límite en la cantidad de flexión que estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (20).
La causa más frecuente de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos radiculares durante la preparación biomecánica es su uso excesivo y por ende una fatiga de estos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (26).
Como ya ha sido mencionado anteriormente, algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable cuando la fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo (7), resultando desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice ó más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya que el conducto carece de un debridamiento total, y resulta imposible determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurrió. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en sí la responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (7).
PREVENCIÓN
Los sistemas rotatorios de Ni –Ti Pro- Taper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparación de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos instrumentos en comparación con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reducen el área de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , áreas radiales amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés generado durante su uso, algunos poseen áreas de “escape”, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsión y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaución ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (20).
Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado se reportó una alta incidencia de fracturas de estas limas, la cual fue disminuyendo a medida que el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la lima durante la preparación. Por lo tanto estos sistemas deben ser utilizados con precaución en conductos severamente curvos debido a que los tres han presentado distorsión o fracturas (20).
En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (27):
Las limas de acero inoxidable pueden doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas.
Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.
Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones.
Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, ayudando a su fractura.
Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura.
Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.
Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (27)(28):
Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las estrías del instrumento.
El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente.
Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados (26).
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
Cuando se observa corrosión del instrumento (26).
Principios relacionados con su prevención.-
Instrumentación del tercio cervical : debido a que permite una incersión pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, disminuyendo a su vez la tensión del instrumento dentro del conducto (17)(29).
TRATAMIENTO
Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (20).
La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström , actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio . La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado (26)(28).
El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación de los mismos. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado (28).
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical (26).
Hulsmann refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina (23).
En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el fragmento, comenzando por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visón sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas, cortando su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción (22).
Figura 1
Figura 1.-Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte
transversal en su parte activa.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre esta; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas (30).
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, no se recomiendan, aunque funcionan en contadas ocasiones, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para atrapar el fragmento (28).
Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados (28). Contrariamente, Hulsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (23).
Figura 2
Figura 2.-Diagrama de la técnica de remoción de intrumentos con
el Kit de Masseram. Tomado de www.janouch-dental.cz
Genttleman et al. recomienda el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (31).
Figura 3
Figura 3.-Sistema Endo Extractor.
Tomado de www.almore.com
Hulsmann recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado (23)(32).
Otro dispositivo útil es el IRS(Instrumental Renoval System,Dentsply/Tulsa Dental,Tulsa Oklahoma), el cual es una alternativa cuando no se logra remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasónicas. Este instrumento es un microtubo creado para retener mecánicamente el fragmento metálico y tiene como componentes:un mango de plastico(negro o rojo según el diámetro)cuya parte metálica hueca tiene externamente una abertura o ventana, próxima a la parte final del microtubo. Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un microcilindro sólido con rosca em sentido antihoraria que se introduce en el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja gauge 19(1mm de diámetro) que se puede usar en los tercios coronales de la raíz ; el instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0.80 de diámetro) que se usa en las áreas mas estrechas y apicales. La selección del microtubo se hace de acuerdo al diámetro del instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El microtubo se lleva hasta la porción coronal de la lima fracturada para que esta se introduzca en su porción interna; con el microcilindro sólido que es atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo. Seguidamente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto trayendo el fragmento metálico (22).
Figura 4
Figura 4.-Sistema IRS(Instrumental Renoval System)
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remoción de los mismos. Suter recomienda una técnica donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto (28)(32)(33).
Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio (34).
Cuando la raíz es ancha es ancha y el instrumento fracturado esta muy apical,se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio. Estas puntas son largas y finas que permiten penetrar en areas estrechas (22).
Figura 5
Figura 5.- Puntas ultrasónicas Endo ProUltra 6,7 y 8.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
II.- TRANSPORTACIONES
El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores más comunes durante la instrumentación (20), este es visible radiográficamente al observarse la pérdida del curso original del conducto (4).
Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf
El objetivo de la preparación del sistema de conductos radiculares es limpiar y formar el conducto(s) mientras se mantiene su relación espacial dentro de la raíz. El resultado deseado es un canal uniformemente cónico con un tope apical definido que facilite la inserción de un sellado hermético en la etapa de la obturación, esto es especialmente difícil en conductos curvos, donde se pueden cometer errores de procedimiento tales como transporte apical, formación de acodamientos, escalones, perforación en banda, perforaciones y fractura de instrumentos (35).
Figura 7
Figura 7.-Formación de escalón en la porción apical por uso inadecuado de instrumentos.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Algunos autores reportan una alta incidencia de transportaciones, siendo esta mayor en conductos curvos y estrechos (36).En un estudio realizado por Lam et al se determinó que la cantidad de transportación creada por diversas limas en el ápice es diferente al creado por las mismas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron cantidades similares de transportación apical, pero la lima Hedstrom produjo considerablemente más transportación en la porción media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrón característico de desviación de concucto fue creado con cada tipo de lima. Las limas nitinol produjeron contornos más lisos. La formación de zips apicales y acodamientos fue mínimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable produjeron la mayoría de transportaciones del ápice. Las limas de acero inoxidable tipo K produjeron la desviación de la longitud completa del conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas más grandes se produjeron formas con conicidades inversas en el ápice. También se comprobó que la instrumentación produjo mayor transportación del conducto, en la porción apical, hacia la zona convexa del ápice radicular y en la parte cóncava esta transportación se observó generalmente a 2mm del ápice radicular (35).
Se ha determinado que la transportación apical de un conducto es mayor entre mayor sea la curvatura de este (2).
CAUSAS
Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores (4):
Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto.
Irrigación y/ó lubricación inadecuada.
Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran diámetro.
Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto.
Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas.
PREVENCIÓN
Varias técnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mínimo los errores durante la instrumentación del conducto, como lo son: step-back, crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y técnicas sónicas y ultrasónicas. Todas se han abogado para reducir complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como técnica universal, y como la respuesta al mantenimiento de la curvatura del conducto. Similarmente, se han realizado modificaciónes al diseño de la puntas y estrias de las limas, estas alteraciones no ha proporcionado una solución al manejo de la porción apical de la curvatura de la raíz (4).
Un factor limitante en todas estas técnicas ha sido la dureza excesiva de las limas de tamaño más grandes que produce la distorsión o enderezamiento del conducto durante la instrumentación. La dureza se incrementa rápidamente con el aumento del tamaño de instrumento. Por muchos años los fabricantes se han estado esforzando para producir limas con mayor flexibilidad variando el diseño del instrumento y los materiales de fabricación. Recientemente, las limas hechas de aleación de niquel-titanio están a la mano. Las dos características excepcionales de la aleación de NiTi son su suprerelasticidad y la memoria de forma. El Nitinol tiene un módulo de elasticidad más bajo (dureza más baja) y la capacidad de deformarse elásticamente. Estas características sugieren que las limas del niquel-titanio son superiores para la instrumentación de los conductos curvos en comparación con limas de acero inoxidable. Es decir, la mayor flexibilidad poseída por las limas de Nitinol deben permitir que la instrumentación sea terminada con menos cambios en la forma del conducto (4).
Principios relacionados con su prevención:
Instrumentación del tercio cervical : ya que proporciona un mejor control de la parte activa de la lima, disminuyendo la tensión en el instrumento
Irrigación abundante con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: proporciona lubricación, emulsión y mantenimiento en suspensión de residuos (33), facilitando el deslizamiento de la lima y su paso suave a través del conducto (33)(37).
Varios estudios confirman que la preparación pasiva del conducto radicular asegura que el instrumento permanecerá centrado a lo largo del eje del conducto tomando en cuenta la geometría de corte del mismo (2)
los escalones en la porción apical de los conductos radiculares mesiales de molares inferiores.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
TRATAMIENTO
Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical puede producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se debe tener un excelente juicio clínico cuando se manejan problemas en la curvatura apical. Después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).
III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIÓN EN BANDA (STRIPPING)
Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en raíces delgadas y cóncavas. El “Stripping” se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforación subsecuente (38). Esto se observa comúnmente en las zonas de riesgo que son las áreas cercanas a la furcación donde el grosor de dentina es mínimo. Este tipo de perforaciones muestran diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones laterales debido a: grandes áreas afectadas, bordes irregulares en el sitio de la perforación, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para retención de los materiales de reparación (39).
CAUSAS
Este error es causado por una técnica incorrecta de limado, o por el ensanchamiento cervical durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las raíces (38)(39)
PREVENCIÓN
Para prevenir perforaciones en banda el operador debe evaluar la anatomía radicular en la radiografía inicial y tener en consideración la zona de riesgo durante el limado y la preparación para postes (39).
También se recomienda el limado anticurvatura con presión primaria alejada de la porción mas coronal de la curvatura(28).
Principios relacionados con su prevención:
Método de limado anticurvatura: proporcionando este un mejor control de la lima sobre las zonas de riesgo realizando un mayor desgaste en las zonas de seguridad (6).
TRATAMIENTO
Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurren en el tercio coronal de la superficie radicular, cerca del área de furcación, se debe prestar especial atención al desarrollo de cualquier defecto en el tejido periodontal de esta región. Algunos autores afirman que la reparación de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su localización y con el tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento de ésta(38).
Un “STRIPPING” no se puede tratar como una perforación simple. Una perforación radicular lateral tiene bordes gruesos, permitiendo que ésta sea sellada a través de un abordaje quirúrgico. De esta manera no se necesita un retratamiento o la remoción de un núcleo, en caso de que existiera ya, porque existe suficiente grosor en la pared para crear una retención para el material de obturación. Los “STRIPPING”son cavidades grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas características requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear una cavidad retentiva con paredes gruesas en un “STRIPPING”, se agrandará la perforación y se destruirá, casi totalmente, la pared radicular. Por lo tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodóntica y una quirúrgica (38).
Cuando se presenta un “STRIPPING”, cualquier sangrado debe ser controlado con un agente hemostático, el conducto es luego irrigado con solución salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la obturación del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa de material y lograr que éste fluya hasta la perforación y la selle herméticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirúrgica. Esta comienza con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso óseo con irrigación constante. Es importante preservar la cortical ósea coronal al área del defecto. Después de exponer el “STRIPPING”, se remueve el material inflamatorio utilizando una cureta, y se remueve también el exceso de gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se reposiciona el colgajo (38).
El éxito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad del selle en el área de la perforación. El exceso de gutapercha en el periodonto debe removerse porque puede convertirse en irritante constante que puede retrasar el proceso de cicatrización. Es por eso que la etapa quirúrgica es muy importante (38).
El tratamiento se debe realizar inmediatamente con el objeto de preservar la cortical ósea y prevenir una comunicación surcular, con invasión microbiana y consecuentes complicaciones (38).
El pronóstico del tratamiento depende del control de la inflamación del tejido y de los síntomas clínicos, sellado del sitio de la perforación con materiales biocompatibles y prevención de la microfiltración. Dentro de los tratamientos que se han sugerido para este tipo de error están: control de la hemorragia, limpieza del conducto, condensación lateral para selle del conducto radicular seguido de un manejo quirúrgico para remover el exceso de gutapercha (39).
IV.-PERFORACIONES
Se ha reportado que la perforación de los dientes es uno de los principales factores de los fracasos endodónticos. Los irritantes mecánicos y químicos así como los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden inducir la inflamación y destrucción del hueso en el periodonto (39).
Uno de los problemas técnicos que se presentan durante el debridamiento mecánico, es la perforación de la pared radicular. Este problema puede comprometer el pronóstico del diente (40). La perforación de la raíz por el conducto radicular, llamada también trepanación, generalmente se da en la unión del tercio medio con el apical de conductos de molares, atrésicos y curvos (41).
Figura 9
Perforación apical
Figura 9.-Trepanación apical en el tercio apical.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
CAUSAS
Las perforaciones pueden resultar por causas iatrogénicas, reabsorciones perforantes o caries.
PREVENCIÓN
En dientes anteriores, la remoción del abultamiento lingual o palatino y del borde incisal es esencial para mantener un acceso en línea recta al sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatómicas deben ser removidas mediante corte, haciendo una ampliación para prevenir las perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetración a la constricción apical y permite una mejor limpieza y conformación del conducto.
Principios relacionados con su prevención:
Permeabilidad del conducto: a través de la utilización de limas de pasaje, para mantener una vía libre que permita la entrada del siguiente instrumento sin forzarlo (33).
Irrigación con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: manteniendo los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados posteriormente, disminuyendo de esta forma los bloqueos que pueden llevar a la transportación y consecuente perforación del conducto (33).
TRATAMIENTO
El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y experiencia del clínico, localización y tamaño de la perforación y el tiempo de intervención. Dependiendo del tamaño y localización de la perforación, se puede alcanzar la reparación ya sea a través del abordaje endodóntico o quirúrgico.En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de elementos nocivos desde el interior del diente hacia los tejidos periapicales (40).
El pronóstico de dientes tratados endodónticamente con perforaciones depende de la prevención de una infección bacteriana en el sitio de la perforación, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforación y su selle, es uno de los factores más críticos para alcanzar el éxito; asi, una una intervención temprana aumenta las probabilidades de éxito (40).
La ubicación de la perforación a lo largo de la raíz es también de suma importancia para determinar el pronóstico de este diente. Cuando las perforaciones se localizan en la cresta ósea o por encima de éstas, la posibilidad de éxito es la menor de todas. Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las más susceptibles a la migración epitelial y a la formación de bolsas periodontales. Una perforación que involucra furcaciones tiene un pronóstico dudoso y por lo general estas piezas se extraen (40), aunque actualmente, con la utilización de una gran variedad de materiales ( entre ellos el MTA, IRM, superEBA) se ha alcanzado mejorar el pronóstico de esta perforaciones (42)(43).
Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas por periodonto sano, es decir, que no tiene comunicación con el surco gingival, usualmente tienen un buen pronóstico.Finalmente las perforaciones en el tercio medio y apical, que no tienen comunicación con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronóstico (40).
El tamaño de la perforación es también importante para el éxito. Una perforación pequeña está asociada, usualmente, con menor destrucción del tejido y menor inflamación. Estas también permiten mejor control del material de sellado sin extrusión hacia los tejidos periapicales (40).
El plan de tratamiento para perforaciones depende de la visibilidad y accesibilidad de la perforación, tamaño de la perforación, condición del periodonto circundante y la importancia estratégica del diente (40).
Muchos materiales han sido utilizados para la reparación no quirúrgica de perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA, gutapercha, hidróxido de calcio, hidróxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ha sido utilizado con éxito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en dientes anteriores. El ionómero es una resina no acuosa, de partículas pequeñas, hidrofílicas (40).
Las ventajas de este material son:
Insolubilidad en fluidos orales
Buena adhesión
Alta tensión superficial
Capacidad de curado dual
Además, tiene una baja contracción de curado, baja expansión térmica y liberación de flúor. La formación de adherencia de tejido epitelial y conectivo, hacia el ionómero de vidrio representa un avance significativo en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronóstico (40).
El propósito final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener un tejido periodontal intacto.El abordaje quirúrgico de las perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservativos han fracasado, ó en los que el manejo del defecto periodontal está indicado (40).
V.- “ZIP” Y ACODAMIENTO
El término “ZIP” se refiere a la transportación o transposición de la porción apical del conducto radicular. Este fenómeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porción apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elíptica y es transportado de la curva original del conducto (28).
Figura 10
Figura 10.- “Zip y Acodamiento”
Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf
CAUSAS
La presencia de “ZIP” se debe principalmente a los siguientes factores (28):
Rotación de instrumentos dentro de conductos curvos
Utilizar instrumentos rígidos y de gran diámetro en la preparación de conductos curvos
Este error está comúnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metálica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por sí mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porción externa de la curvatura produciendo zips y corte excesivo de la misma; esta acción tiene lugar en la parte convexa de la curva (8).
El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elíptica creada en la zona apical; siendo ésta la porción más estrecha del conducto radicular (28).
PREVENCIÓN
Para prevenir problemas de este tipo durante la preparación las naturaleza tridimensional del conducto debe ser visualizada, con especial atención y evaluación de las múltiples concavidades a lo largo de las superficies externas de la raíz. Durante la cateterización inicial del conducto es esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura. Debe hacerse una conformación pasiva de la curva coronal para facilitar la limpieza y conformación de la curva apical, sin embargo, la recapitulación constante con limas pequeñas e irrigación constante es necesaria para prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas de tamaño pequeño y la aplicación de movimientos cortos y pasivos es esencial para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (28).
Principios relacionados con su prevención
Para alcanzar eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones el acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en línea recta (29)
TRATAMIENTO
Siendo estos errores un tipo de transportación apical el manejo es igual para ambos. O sea después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).
VI.- PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO
Otro error es la obstrucción del conducto, resultando en la pérdida de la longitud de trabajo (4). Esta aumenta la posibilidad de fracaso del tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical (7).
La extrusión apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina, durante la preparación del conducto, en un esfuerzo por lograr el debridamiento completo, provoca inflamación, dolor y retardo en la cicatrización (44) (45).
Numerosos artículos reportan que la extrusión apical es común en todas las técnicas de preparación, pero que la cantidad de material extruído varía, siendo esta menor en aquellas técnicas que utilizan ensanchamiento cervical con instrumentos rotacionales. También reportan que el limado tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas técnicas que involucran movimiento rotacional (44). Sin embargo es importante recordar que una correcta irrigación, la utilización de agentes quelantes y limas de pasaje ayudan a mantener el conducto permeable impidiendo el bloqueo del conducto (17)(33).
CAUSAS
A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (46).
Con el objeto de lograr una desinfección del conducto, numerosos medicamentos intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2. Durante la remoción de este material es posible que algún remanente de esta pasta quede en la porción apical del conducto radicular, afectando la patencia apical, durante la instrumentación y obturación subsiguiente (46).
PREVENCIÓN
Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigirá en sentido recto, transportando el conducto anatómico o bien perdiendo la longitud de trabajo (46).
Principios relacionados con su prevención
Permeabilidad: permitiendo de esta forma una vía fácil para la inserción de las limas a través del conducto original.
Uso de agentes quelantes : Suaviza el paso de las limas, emulsionan el tejido, ablandan la dentina y minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensión (33).
Irrigación con Hipoclorito de Sodio: Permite la remoción de detritos, evitando la obstrucción del conducto y por ende la pérdida de la longitud de trabajo (47).
CONCLUSIONES
El mejor tratamiento para los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos es su prevención. Se han enumerado varios principios básicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mejor éxito en el tratamiento endodóntico (6)(17)(18)(33)(47).
Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (27), y pese a las modificaciones que se han realizado al instrumental endodóntico, éstos deben ser utilizados con precaución en conductos curvos y estrechos, ya que se han reportado fracturas al ser utilizados en este tipo de conductos (20). A pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24), siempre y cuando se logre una desinfección y limpieza adecuada del conducto.
BIBLIOGRAFIA
Lam, P., et al, “Fracture strength of tooth roots following canal preparation by hand and rotatory instrumentation”. JOE 2005; 31(7): 529-32.
Sonntag D, Stachniss-Carp S, Stachniss C, Stachniss V. “Determination of root canal curvatures before and after canal preparation (part II): A method based on numeric calculus” Aust Endod J. 2006 Apr;32(1):16-25.
Pettiette, M. et al. “Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless- steel k- files and nickel –titanium hand files”. JOE 1999; 25(4): 230-34
Kfir, A. et al. “Comparison of procedural errors resulting during root canal preparetions completed by senior dental students in patients using an 8- step method versus serial step-back technique”. OOO 2004; 97:745-8
Gunday, M. et al “A Comparative Study of Three Different Root Canal Curvature Measurement Techniques and Measuring the Canal Access Angle in Curved Canals” J of Endod 2005; 31 (11): pag: 796-798
Abou- Rass M., et al , “The anticurvature filing method to prepare the curved root canal”. JADA; 1980; 101(5), pag:792-794
Lin, L. et al. “Do Procedural errors cause Endodontic Treatment Failure?” JADA 2005; 136:187- 193.
Schafer, E., “Root Canal Instruments for Manual Use : A Review” ; Endod Dent Traumatol, 1997; 13: pag: 51-64
Roane J. B., et al “The Balanced Force concept for instrumentation of Curved Canals”. J of Endod; 1985; 11(5), pag: 203-211
Wildey W. L., and Senia S., “A new root canal instrument and instrumentation technique: A preliminary report.” Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; 1989; 67, pag: 198-207.)
Schäfer, E., et al “Comparation of Hand Stainless Steel and Nickel Titanium Rotary Instrumentation: A Clinical Study” J of Endod; 2004; 30 (6): pag: 432-435. )
Peters, O. A. “Current Challenges and Concepts in the Preparation of Root Canal Systems: A Review” J of Endod; 2004; 30 (8): pag: 559-567
Kartal, N. “The Degrees and Configurations of Mesial Canal Curvatures of Mandibular First Molars” J of Endod 1997; 23 (6): pag: 358-362.
Jou, Y. et. al. “Endodontic Working Width: Current Concepts and Techniques”. Dent Clin N Am; 2004; 48: pag: 323-335
Fishelberg, G. y Pawluk, J.W. “Nickel-Titanium Rotary File Canal Preparation and Intracanal File Separation”. Compendium 2004;25(1):17-24.
Baumann M. A., “Nickel- titanium: options and challenges”. Dent Clin N Am; 2004; 48: pag: 55-67.
Estrela C., “Ciencia Endodóntica”, Iera edición. Sao Paulo: Artes Médicas, 2005.
Goerig, A.C. et al. “Instrumentation of Root Canals in Molar Using the Step-Down Technique” J Endod. 1982;8(12):550-4.
Leonardo, M.R. y Leonardo R. “Sistemas Rotatórios en Endodoncia”. 2002. 1ª ed. Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Ankrum, M. et al. “K3 Endo, Protaper, and Profile systems: breakage and distortion in several curved roots of molars”. JOE 2004; 30(4): 234-7.
Tepel J., et Schafer, E., “Endodontic hand instruments: cutting efficiency, instrumentation of curved canals, bending and torsional properties”; Endod Dent Traumatol, 1997; 13: pag: 201- 210
Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Hülsmann M, Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol 1999; 15:252-8
Crump M, Natkin E. Relationship of broken instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 1970; 80:1341-7
Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endodon 1999; 25(3)197-205
Lasala A. “Endodoncia” 4ta ed. México, Salvat, 1993
Grossman LI, “Guidelines for the prevention of fracture of root canals instruments”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 28(5)746-52
Gutmann, J.L. Problem Solving in Endodontics. 1997 3ª ed. Mosby. St. Louis, Missouri. Pg. 71-73
Shoji, Y. Endodoncia Sistemática. Berlin y Chicago. Buch- und Zitschriftenn-Verlag “Die Quintessenz”. 1970.
Walvekar SV, Al&endash;Duwain Y, Al-Kandasi AM, Al Quond OM. Unusual foreign objects in the root canal. J Endodon 1995; 21(10)526-7
Genttleman BH, Spriggs KA, ElDeeb ME, Messer HH. Removal of canal obstructions with the endo extractor. J Endodon 1991; 17(12)608-11.
Hülsmann M. The removal of silver cones and fractured instruments using the canal finder system. J Endodon 1990; 16(12)596-600
Cohen, S. y Burns, R. Vías de la Pulpa. 8ª ed. Barcelona. Mosby. 2002.
Nehme W. A new approach for the retrieval of broken instruments. J Endodon 1999; 25(9)633-5.
Tran V. Lam, Vds.. Changes in root canal morphology in simulated curved canals o ver-instrumented with a variety of stainless steel and nickel titanium files. Australian Dental Journal 1999;44:(1):12-19
Juhász, A. et. al. The influence of root canal shape on the sealing ability of two root canal sealers. Int Endod J 2006;39:282-286.
Hüssmann, M. et al. “Chelating Agents in Root Canal Treatment: Mode of Action and Indications for Their Use”. Int Endod J 2003;36:810-830).
Allam, C., Treatment of Stripping Perforations. JOE 1996; 22(12): 699-702
TSAI, Y-L , et al “Treatment of pulp floor and stripping perforation by mineral trioxide aggregate” Formos Med Assoc 2006, Vol 105, No 6.
Breault, L. et al., “Endodontic perforation repair with resin-ionomer: a case report”. J Cont Dent Pract 2000; 1 (4) Fall Issue: 1-7
Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Schmitt, D., et. al. “Multifaceted use of proroot mta root canal repair material”. Pediatr Dent 2001;23(4):326-30
Schwartz, R. et. al. “Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics”. JADA 1999;130:967-75
Al-Omari, M., and Dummer, P.M., “Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques”. JOE 1995; 21(3): 154-8
Reddy, S.,and Lamar, M., “Apical extrusion of debris using two hand and two rotatory instrumentation techniques. JOE 1998; 24(3): 180-3
Goldberg, F. et al. “Evaluation of the incidence of transportation after placement and removal of calcium hydroxide”. JOE 2004; 30 (9): 646-48
Por: Dra. Ingrid Sabillón .Dr. Alexánder Morales.
Pontificia Universidad Javeriana.
El objetivo de la preparación durante el tratamiento endodóntico consiste en la correcta limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, conservando siempre su forma original. Al finalizar la preparación se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un tope apical que permita un selle hermético al momento de la obturación (1)(2)(3).
Este objetivo, sin embargo es difícil de alcanzar sobretodo en conductos curvos y estrechos debido a la complejidad de estos, siendo frecuente errores tales como transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda, pérdida de longitud de trabajo entre otros (1)(3)(4)(5)(6)(7).
Numerosas técnicas han sido implementadas con el fin de minimizar los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, así mismo se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparación (8)(9)(10). Sin embargo ninguna técnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevención de estos errores (11) siendo necesario el cumplimiento de algunos principios básicos durante la preparación de estos conductos, tales como la correcta preparación coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad entre otros (6)(9). La falta en el cumplimiento de estos principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores comprometedores para el éxito del tratamiento endodóntico (1)(3).
Este artículo presenta los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos, y sus posibles tratamientos, con el fin de facilitar al endodoncista la solución de estas complicaciones.
OBJETIVOS DE LA RESTAURACIÓN DURANTE EL TTO. ENDODONTICO:
El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran manera de la técnica de preparación de los conductos radiculares así como del instrumental utilizado (8). Existen tres puntos importantes que hoy en día se consideran desafiantes y controversiales en la conformación del conducto radicular:
Identificación, acceso y ampliación de conductos principales sin errores de procedimientos
Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformación
Selección del tamaño de preparación y de la geometría total que permita una adecuada desinfección y subsecuente obturación (12).
Las curvaturas de los conductos resultan en una remoción asimétrica de material durante la conformación, llevando a una transportación del conducto en diferentes grados. Algunos profesionales de la Odontología conservan aun el concepto errado de que los conductos radiculares son todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta anatomía varía ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (13).
Grossman describe las reglas para la instrumentación mecánica, este autor considera que el conducto debe ser preparado tres tamaños más grandes que su diámetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto:
Remover bacterias y sus sustratos.
Remover tejido pulpar necrótico.
Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes.
Preparar el diente para recibir la obturación del conducto (14)
Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no está completamente limpio aún después de haberse ensanchado tres veces más que su diámetro original (9)(14), por lo que el diámetro de preparación necesario para que un conducto reúna los requisitos de limpieza y conformación adecuados dependerá de la anatomía original del conducto.
INOVACIÓN DE TÉCNICAS PARA INSTRUMENTACION DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS.
Numerosas técnicas manuales han sido implementadas para la prevención de errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, considerando que éstas pueden mantener su curvatura original y disminuir el riesgo de errores durante la preparación (4). A su vez el instrumental endodóntico ha sufrido numerosos cambios (puntas no cortantes, vástagos más flexibles, y estrías menos agresivas), según sus fabricantes, con el objetivo de lograr un mejor manejo de estos conductos (3)(4)(8).
Uno de los mayores avances ha sido quizás la introducción en el mercado de limas de Níquel- Titanio Ni-Ti manuales y rotatorias, ya que éstas, según varios autores mantienen la curvatura original del conducto, mejor que las limas K de acero inoxidable, ya que poseen “superflexibilidad”, definida ésta como la capacidad de retornar a su forma original después de sufrir una deformación, permitiendo de esta forma la rotación del instrumento más allá de la curvatura del conducto. Sin embargo a pesar de esta propiedad, estas limas también son susceptibles a la fractura y pueden además generar la transportación del conducto original en curvaturas muy abruptas (8) (3)(15).
Se han realizado estudios comparativos entre limas Ni-Ti y limas K, en los que se ha reportado un porcentaje mayor de enderezamiento de conductos con las limas K, y también se ha podido observar que las limas Ni-Ti siguen la curvatura original del conducto(3). Sin embargo es importante considerar que estos instrumentos por sí solos no han demostrado ser la solución a los muchos errores que se presentan durante la preparación de este tipo de conductos (8)(12)(15)(16), asi como también cabe mencionar que ninguna de éstas técnicas mencionadas anteriormente ha sido considerada como la técnica universal para mantener la curvatura original del conducto (1).
Por lo tanto es necesario recordar que el éxito en el manejo de conductos curvos y estrechos resulta del cumplimiento de 10 principios bàsicos que citamos a continuación (12)(17):
Conocimiento de la anatomía radicular, mantener la posición original del foramen apical, mantener la anatomía del conducto radicular, desgaste compensatorio (17)(18), doble conicidad, preparación apical mínima hasta LAP# 35, método de limado anticurvatura (6)(19), la utilización de quelantes e irrigación copiosa al momento de la instrumentación (17), considerar que no existen conductos rectos sino porciones rectas de conductos curvos y adaptar el instrumento al conducto y no éste al instrumento.
A continuación se detallan los errores más frecuentes durante la instrumentación de conductos curvos y estrechos, sus causas y posibles tratamientos:
PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHO. PRINCIPIOS BÁSICOS.
La fractura de instrumentos dentro del conducto, pérdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto son algunos de los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos (12)(20), comprometiendo el pronóstico del tratamiento endodóntico (21).
FRACTURA DE INSTRUMENTOS.
La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el pronóstico del diente, dependiendo éste del estado de la pulpa y del grado de contaminación del sistema de conductos (20).
Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de instrumento(acero inoxidable o de niquel titanio), su longitud y localización, la relación entre el diámetro y la forma del conducto radicular, así como la relación de contacto(grado de retención) del instrumento con las paredes del conducto radicular. Se ha reportado un éxito elevado en la remoción de instrumentos fracturados por medio de técnicas como: asistencia con microscopio, instrumentación ultrasónica y por medio de métodos que utilizan microtubos que al combinarse crean técnicas microsónicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la remoción (22).
Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor:
a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%)
b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz
c) cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz
d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y
e) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström.
Además, mencionan como factores anatómicos muy favorables los conductos rectos y los dientes monoradiculares (23).
En cuanto al pronóstico algunos autores concluyen que a pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24).
Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico (25).
CAUSAS
La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de estrés excesivo sobre ésta cuando es manipulada dentro del conducto (20). También suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre el instrumento en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de éstos (7). Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable, sin embargo existe un límite en la cantidad de flexión que estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (20).
La causa más frecuente de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos radiculares durante la preparación biomecánica es su uso excesivo y por ende una fatiga de estos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (26).
Como ya ha sido mencionado anteriormente, algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable cuando la fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo (7), resultando desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice ó más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya que el conducto carece de un debridamiento total, y resulta imposible determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurrió. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en sí la responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (7).
PREVENCIÓN
Los sistemas rotatorios de Ni –Ti Pro- Taper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparación de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos instrumentos en comparación con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reducen el área de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , áreas radiales amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés generado durante su uso, algunos poseen áreas de “escape”, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsión y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaución ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (20).
Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado se reportó una alta incidencia de fracturas de estas limas, la cual fue disminuyendo a medida que el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la lima durante la preparación. Por lo tanto estos sistemas deben ser utilizados con precaución en conductos severamente curvos debido a que los tres han presentado distorsión o fracturas (20).
En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (27):
Las limas de acero inoxidable pueden doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas.
Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.
Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones.
Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, ayudando a su fractura.
Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura.
Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.
Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (27)(28):
Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las estrías del instrumento.
El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente.
Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados (26).
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
Cuando se observa corrosión del instrumento (26).
Principios relacionados con su prevención.-
Instrumentación del tercio cervical : debido a que permite una incersión pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, disminuyendo a su vez la tensión del instrumento dentro del conducto (17)(29).
TRATAMIENTO
Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (20).
La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström , actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio . La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado (26)(28).
El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación de los mismos. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado (28).
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical (26).
Hulsmann refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina (23).
En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el fragmento, comenzando por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visón sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas, cortando su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción (22).
Figura 1
Figura 1.-Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte
transversal en su parte activa.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre esta; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas (30).
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, no se recomiendan, aunque funcionan en contadas ocasiones, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para atrapar el fragmento (28).
Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados (28). Contrariamente, Hulsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (23).
Figura 2
Figura 2.-Diagrama de la técnica de remoción de intrumentos con
el Kit de Masseram. Tomado de www.janouch-dental.cz
Genttleman et al. recomienda el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (31).
Figura 3
Figura 3.-Sistema Endo Extractor.
Tomado de www.almore.com
Hulsmann recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado (23)(32).
Otro dispositivo útil es el IRS(Instrumental Renoval System,Dentsply/Tulsa Dental,Tulsa Oklahoma), el cual es una alternativa cuando no se logra remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasónicas. Este instrumento es un microtubo creado para retener mecánicamente el fragmento metálico y tiene como componentes:un mango de plastico(negro o rojo según el diámetro)cuya parte metálica hueca tiene externamente una abertura o ventana, próxima a la parte final del microtubo. Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un microcilindro sólido con rosca em sentido antihoraria que se introduce en el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja gauge 19(1mm de diámetro) que se puede usar en los tercios coronales de la raíz ; el instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0.80 de diámetro) que se usa en las áreas mas estrechas y apicales. La selección del microtubo se hace de acuerdo al diámetro del instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El microtubo se lleva hasta la porción coronal de la lima fracturada para que esta se introduzca en su porción interna; con el microcilindro sólido que es atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo. Seguidamente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto trayendo el fragmento metálico (22).
Figura 4
Figura 4.-Sistema IRS(Instrumental Renoval System)
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remoción de los mismos. Suter recomienda una técnica donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto (28)(32)(33).
Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio (34).
Cuando la raíz es ancha es ancha y el instrumento fracturado esta muy apical,se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio. Estas puntas son largas y finas que permiten penetrar en areas estrechas (22).
Figura 5
Figura 5.- Puntas ultrasónicas Endo ProUltra 6,7 y 8.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
II.- TRANSPORTACIONES
El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores más comunes durante la instrumentación (20), este es visible radiográficamente al observarse la pérdida del curso original del conducto (4).
Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf
El objetivo de la preparación del sistema de conductos radiculares es limpiar y formar el conducto(s) mientras se mantiene su relación espacial dentro de la raíz. El resultado deseado es un canal uniformemente cónico con un tope apical definido que facilite la inserción de un sellado hermético en la etapa de la obturación, esto es especialmente difícil en conductos curvos, donde se pueden cometer errores de procedimiento tales como transporte apical, formación de acodamientos, escalones, perforación en banda, perforaciones y fractura de instrumentos (35).
Figura 7
Figura 7.-Formación de escalón en la porción apical por uso inadecuado de instrumentos.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Algunos autores reportan una alta incidencia de transportaciones, siendo esta mayor en conductos curvos y estrechos (36).En un estudio realizado por Lam et al se determinó que la cantidad de transportación creada por diversas limas en el ápice es diferente al creado por las mismas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron cantidades similares de transportación apical, pero la lima Hedstrom produjo considerablemente más transportación en la porción media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrón característico de desviación de concucto fue creado con cada tipo de lima. Las limas nitinol produjeron contornos más lisos. La formación de zips apicales y acodamientos fue mínimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable produjeron la mayoría de transportaciones del ápice. Las limas de acero inoxidable tipo K produjeron la desviación de la longitud completa del conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas más grandes se produjeron formas con conicidades inversas en el ápice. También se comprobó que la instrumentación produjo mayor transportación del conducto, en la porción apical, hacia la zona convexa del ápice radicular y en la parte cóncava esta transportación se observó generalmente a 2mm del ápice radicular (35).
Se ha determinado que la transportación apical de un conducto es mayor entre mayor sea la curvatura de este (2).
CAUSAS
Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores (4):
Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto.
Irrigación y/ó lubricación inadecuada.
Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran diámetro.
Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto.
Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas.
PREVENCIÓN
Varias técnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mínimo los errores durante la instrumentación del conducto, como lo son: step-back, crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y técnicas sónicas y ultrasónicas. Todas se han abogado para reducir complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como técnica universal, y como la respuesta al mantenimiento de la curvatura del conducto. Similarmente, se han realizado modificaciónes al diseño de la puntas y estrias de las limas, estas alteraciones no ha proporcionado una solución al manejo de la porción apical de la curvatura de la raíz (4).
Un factor limitante en todas estas técnicas ha sido la dureza excesiva de las limas de tamaño más grandes que produce la distorsión o enderezamiento del conducto durante la instrumentación. La dureza se incrementa rápidamente con el aumento del tamaño de instrumento. Por muchos años los fabricantes se han estado esforzando para producir limas con mayor flexibilidad variando el diseño del instrumento y los materiales de fabricación. Recientemente, las limas hechas de aleación de niquel-titanio están a la mano. Las dos características excepcionales de la aleación de NiTi son su suprerelasticidad y la memoria de forma. El Nitinol tiene un módulo de elasticidad más bajo (dureza más baja) y la capacidad de deformarse elásticamente. Estas características sugieren que las limas del niquel-titanio son superiores para la instrumentación de los conductos curvos en comparación con limas de acero inoxidable. Es decir, la mayor flexibilidad poseída por las limas de Nitinol deben permitir que la instrumentación sea terminada con menos cambios en la forma del conducto (4).
Principios relacionados con su prevención:
Instrumentación del tercio cervical : ya que proporciona un mejor control de la parte activa de la lima, disminuyendo la tensión en el instrumento
Irrigación abundante con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: proporciona lubricación, emulsión y mantenimiento en suspensión de residuos (33), facilitando el deslizamiento de la lima y su paso suave a través del conducto (33)(37).
Varios estudios confirman que la preparación pasiva del conducto radicular asegura que el instrumento permanecerá centrado a lo largo del eje del conducto tomando en cuenta la geometría de corte del mismo (2)
los escalones en la porción apical de los conductos radiculares mesiales de molares inferiores.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
TRATAMIENTO
Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical puede producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se debe tener un excelente juicio clínico cuando se manejan problemas en la curvatura apical. Después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).
III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIÓN EN BANDA (STRIPPING)
Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en raíces delgadas y cóncavas. El “Stripping” se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforación subsecuente (38). Esto se observa comúnmente en las zonas de riesgo que son las áreas cercanas a la furcación donde el grosor de dentina es mínimo. Este tipo de perforaciones muestran diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones laterales debido a: grandes áreas afectadas, bordes irregulares en el sitio de la perforación, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para retención de los materiales de reparación (39).
CAUSAS
Este error es causado por una técnica incorrecta de limado, o por el ensanchamiento cervical durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las raíces (38)(39)
PREVENCIÓN
Para prevenir perforaciones en banda el operador debe evaluar la anatomía radicular en la radiografía inicial y tener en consideración la zona de riesgo durante el limado y la preparación para postes (39).
También se recomienda el limado anticurvatura con presión primaria alejada de la porción mas coronal de la curvatura(28).
Principios relacionados con su prevención:
Método de limado anticurvatura: proporcionando este un mejor control de la lima sobre las zonas de riesgo realizando un mayor desgaste en las zonas de seguridad (6).
TRATAMIENTO
Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurren en el tercio coronal de la superficie radicular, cerca del área de furcación, se debe prestar especial atención al desarrollo de cualquier defecto en el tejido periodontal de esta región. Algunos autores afirman que la reparación de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su localización y con el tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento de ésta(38).
Un “STRIPPING” no se puede tratar como una perforación simple. Una perforación radicular lateral tiene bordes gruesos, permitiendo que ésta sea sellada a través de un abordaje quirúrgico. De esta manera no se necesita un retratamiento o la remoción de un núcleo, en caso de que existiera ya, porque existe suficiente grosor en la pared para crear una retención para el material de obturación. Los “STRIPPING”son cavidades grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas características requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear una cavidad retentiva con paredes gruesas en un “STRIPPING”, se agrandará la perforación y se destruirá, casi totalmente, la pared radicular. Por lo tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodóntica y una quirúrgica (38).
Cuando se presenta un “STRIPPING”, cualquier sangrado debe ser controlado con un agente hemostático, el conducto es luego irrigado con solución salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la obturación del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa de material y lograr que éste fluya hasta la perforación y la selle herméticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirúrgica. Esta comienza con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso óseo con irrigación constante. Es importante preservar la cortical ósea coronal al área del defecto. Después de exponer el “STRIPPING”, se remueve el material inflamatorio utilizando una cureta, y se remueve también el exceso de gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se reposiciona el colgajo (38).
El éxito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad del selle en el área de la perforación. El exceso de gutapercha en el periodonto debe removerse porque puede convertirse en irritante constante que puede retrasar el proceso de cicatrización. Es por eso que la etapa quirúrgica es muy importante (38).
El tratamiento se debe realizar inmediatamente con el objeto de preservar la cortical ósea y prevenir una comunicación surcular, con invasión microbiana y consecuentes complicaciones (38).
El pronóstico del tratamiento depende del control de la inflamación del tejido y de los síntomas clínicos, sellado del sitio de la perforación con materiales biocompatibles y prevención de la microfiltración. Dentro de los tratamientos que se han sugerido para este tipo de error están: control de la hemorragia, limpieza del conducto, condensación lateral para selle del conducto radicular seguido de un manejo quirúrgico para remover el exceso de gutapercha (39).
IV.-PERFORACIONES
Se ha reportado que la perforación de los dientes es uno de los principales factores de los fracasos endodónticos. Los irritantes mecánicos y químicos así como los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden inducir la inflamación y destrucción del hueso en el periodonto (39).
Uno de los problemas técnicos que se presentan durante el debridamiento mecánico, es la perforación de la pared radicular. Este problema puede comprometer el pronóstico del diente (40). La perforación de la raíz por el conducto radicular, llamada también trepanación, generalmente se da en la unión del tercio medio con el apical de conductos de molares, atrésicos y curvos (41).
Figura 9
Perforación apical
Figura 9.-Trepanación apical en el tercio apical.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
CAUSAS
Las perforaciones pueden resultar por causas iatrogénicas, reabsorciones perforantes o caries.
PREVENCIÓN
En dientes anteriores, la remoción del abultamiento lingual o palatino y del borde incisal es esencial para mantener un acceso en línea recta al sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatómicas deben ser removidas mediante corte, haciendo una ampliación para prevenir las perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetración a la constricción apical y permite una mejor limpieza y conformación del conducto.
Principios relacionados con su prevención:
Permeabilidad del conducto: a través de la utilización de limas de pasaje, para mantener una vía libre que permita la entrada del siguiente instrumento sin forzarlo (33).
Irrigación con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: manteniendo los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados posteriormente, disminuyendo de esta forma los bloqueos que pueden llevar a la transportación y consecuente perforación del conducto (33).
TRATAMIENTO
El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y experiencia del clínico, localización y tamaño de la perforación y el tiempo de intervención. Dependiendo del tamaño y localización de la perforación, se puede alcanzar la reparación ya sea a través del abordaje endodóntico o quirúrgico.En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de elementos nocivos desde el interior del diente hacia los tejidos periapicales (40).
El pronóstico de dientes tratados endodónticamente con perforaciones depende de la prevención de una infección bacteriana en el sitio de la perforación, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforación y su selle, es uno de los factores más críticos para alcanzar el éxito; asi, una una intervención temprana aumenta las probabilidades de éxito (40).
La ubicación de la perforación a lo largo de la raíz es también de suma importancia para determinar el pronóstico de este diente. Cuando las perforaciones se localizan en la cresta ósea o por encima de éstas, la posibilidad de éxito es la menor de todas. Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las más susceptibles a la migración epitelial y a la formación de bolsas periodontales. Una perforación que involucra furcaciones tiene un pronóstico dudoso y por lo general estas piezas se extraen (40), aunque actualmente, con la utilización de una gran variedad de materiales ( entre ellos el MTA, IRM, superEBA) se ha alcanzado mejorar el pronóstico de esta perforaciones (42)(43).
Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas por periodonto sano, es decir, que no tiene comunicación con el surco gingival, usualmente tienen un buen pronóstico.Finalmente las perforaciones en el tercio medio y apical, que no tienen comunicación con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronóstico (40).
El tamaño de la perforación es también importante para el éxito. Una perforación pequeña está asociada, usualmente, con menor destrucción del tejido y menor inflamación. Estas también permiten mejor control del material de sellado sin extrusión hacia los tejidos periapicales (40).
El plan de tratamiento para perforaciones depende de la visibilidad y accesibilidad de la perforación, tamaño de la perforación, condición del periodonto circundante y la importancia estratégica del diente (40).
Muchos materiales han sido utilizados para la reparación no quirúrgica de perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA, gutapercha, hidróxido de calcio, hidróxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ha sido utilizado con éxito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en dientes anteriores. El ionómero es una resina no acuosa, de partículas pequeñas, hidrofílicas (40).
Las ventajas de este material son:
Insolubilidad en fluidos orales
Buena adhesión
Alta tensión superficial
Capacidad de curado dual
Además, tiene una baja contracción de curado, baja expansión térmica y liberación de flúor. La formación de adherencia de tejido epitelial y conectivo, hacia el ionómero de vidrio representa un avance significativo en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronóstico (40).
El propósito final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener un tejido periodontal intacto.El abordaje quirúrgico de las perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservativos han fracasado, ó en los que el manejo del defecto periodontal está indicado (40).
V.- “ZIP” Y ACODAMIENTO
El término “ZIP” se refiere a la transportación o transposición de la porción apical del conducto radicular. Este fenómeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porción apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elíptica y es transportado de la curva original del conducto (28).
Figura 10
Figura 10.- “Zip y Acodamiento”
Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf
CAUSAS
La presencia de “ZIP” se debe principalmente a los siguientes factores (28):
Rotación de instrumentos dentro de conductos curvos
Utilizar instrumentos rígidos y de gran diámetro en la preparación de conductos curvos
Este error está comúnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metálica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por sí mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porción externa de la curvatura produciendo zips y corte excesivo de la misma; esta acción tiene lugar en la parte convexa de la curva (8).
El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elíptica creada en la zona apical; siendo ésta la porción más estrecha del conducto radicular (28).
PREVENCIÓN
Para prevenir problemas de este tipo durante la preparación las naturaleza tridimensional del conducto debe ser visualizada, con especial atención y evaluación de las múltiples concavidades a lo largo de las superficies externas de la raíz. Durante la cateterización inicial del conducto es esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura. Debe hacerse una conformación pasiva de la curva coronal para facilitar la limpieza y conformación de la curva apical, sin embargo, la recapitulación constante con limas pequeñas e irrigación constante es necesaria para prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas de tamaño pequeño y la aplicación de movimientos cortos y pasivos es esencial para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (28).
Principios relacionados con su prevención
Para alcanzar eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones el acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en línea recta (29)
TRATAMIENTO
Siendo estos errores un tipo de transportación apical el manejo es igual para ambos. O sea después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).
VI.- PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO
Otro error es la obstrucción del conducto, resultando en la pérdida de la longitud de trabajo (4). Esta aumenta la posibilidad de fracaso del tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical (7).
La extrusión apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina, durante la preparación del conducto, en un esfuerzo por lograr el debridamiento completo, provoca inflamación, dolor y retardo en la cicatrización (44) (45).
Numerosos artículos reportan que la extrusión apical es común en todas las técnicas de preparación, pero que la cantidad de material extruído varía, siendo esta menor en aquellas técnicas que utilizan ensanchamiento cervical con instrumentos rotacionales. También reportan que el limado tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas técnicas que involucran movimiento rotacional (44). Sin embargo es importante recordar que una correcta irrigación, la utilización de agentes quelantes y limas de pasaje ayudan a mantener el conducto permeable impidiendo el bloqueo del conducto (17)(33).
CAUSAS
A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (46).
Con el objeto de lograr una desinfección del conducto, numerosos medicamentos intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2. Durante la remoción de este material es posible que algún remanente de esta pasta quede en la porción apical del conducto radicular, afectando la patencia apical, durante la instrumentación y obturación subsiguiente (46).
PREVENCIÓN
Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigirá en sentido recto, transportando el conducto anatómico o bien perdiendo la longitud de trabajo (46).
Principios relacionados con su prevención
Permeabilidad: permitiendo de esta forma una vía fácil para la inserción de las limas a través del conducto original.
Uso de agentes quelantes : Suaviza el paso de las limas, emulsionan el tejido, ablandan la dentina y minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensión (33).
Irrigación con Hipoclorito de Sodio: Permite la remoción de detritos, evitando la obstrucción del conducto y por ende la pérdida de la longitud de trabajo (47).
CONCLUSIONES
El mejor tratamiento para los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos es su prevención. Se han enumerado varios principios básicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mejor éxito en el tratamiento endodóntico (6)(17)(18)(33)(47).
Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (27), y pese a las modificaciones que se han realizado al instrumental endodóntico, éstos deben ser utilizados con precaución en conductos curvos y estrechos, ya que se han reportado fracturas al ser utilizados en este tipo de conductos (20). A pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24), siempre y cuando se logre una desinfección y limpieza adecuada del conducto.
BIBLIOGRAFIA
Lam, P., et al, “Fracture strength of tooth roots following canal preparation by hand and rotatory instrumentation”. JOE 2005; 31(7): 529-32.
Sonntag D, Stachniss-Carp S, Stachniss C, Stachniss V. “Determination of root canal curvatures before and after canal preparation (part II): A method based on numeric calculus” Aust Endod J. 2006 Apr;32(1):16-25.
Pettiette, M. et al. “Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless- steel k- files and nickel –titanium hand files”. JOE 1999; 25(4): 230-34
Kfir, A. et al. “Comparison of procedural errors resulting during root canal preparetions completed by senior dental students in patients using an 8- step method versus serial step-back technique”. OOO 2004; 97:745-8
Gunday, M. et al “A Comparative Study of Three Different Root Canal Curvature Measurement Techniques and Measuring the Canal Access Angle in Curved Canals” J of Endod 2005; 31 (11): pag: 796-798
Abou- Rass M., et al , “The anticurvature filing method to prepare the curved root canal”. JADA; 1980; 101(5), pag:792-794
Lin, L. et al. “Do Procedural errors cause Endodontic Treatment Failure?” JADA 2005; 136:187- 193.
Schafer, E., “Root Canal Instruments for Manual Use : A Review” ; Endod Dent Traumatol, 1997; 13: pag: 51-64
Roane J. B., et al “The Balanced Force concept for instrumentation of Curved Canals”. J of Endod; 1985; 11(5), pag: 203-211
Wildey W. L., and Senia S., “A new root canal instrument and instrumentation technique: A preliminary report.” Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; 1989; 67, pag: 198-207.)
Schäfer, E., et al “Comparation of Hand Stainless Steel and Nickel Titanium Rotary Instrumentation: A Clinical Study” J of Endod; 2004; 30 (6): pag: 432-435. )
Peters, O. A. “Current Challenges and Concepts in the Preparation of Root Canal Systems: A Review” J of Endod; 2004; 30 (8): pag: 559-567
Kartal, N. “The Degrees and Configurations of Mesial Canal Curvatures of Mandibular First Molars” J of Endod 1997; 23 (6): pag: 358-362.
Jou, Y. et. al. “Endodontic Working Width: Current Concepts and Techniques”. Dent Clin N Am; 2004; 48: pag: 323-335
Fishelberg, G. y Pawluk, J.W. “Nickel-Titanium Rotary File Canal Preparation and Intracanal File Separation”. Compendium 2004;25(1):17-24.
Baumann M. A., “Nickel- titanium: options and challenges”. Dent Clin N Am; 2004; 48: pag: 55-67.
Estrela C., “Ciencia Endodóntica”, Iera edición. Sao Paulo: Artes Médicas, 2005.
Goerig, A.C. et al. “Instrumentation of Root Canals in Molar Using the Step-Down Technique” J Endod. 1982;8(12):550-4.
Leonardo, M.R. y Leonardo R. “Sistemas Rotatórios en Endodoncia”. 2002. 1ª ed. Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Ankrum, M. et al. “K3 Endo, Protaper, and Profile systems: breakage and distortion in several curved roots of molars”. JOE 2004; 30(4): 234-7.
Tepel J., et Schafer, E., “Endodontic hand instruments: cutting efficiency, instrumentation of curved canals, bending and torsional properties”; Endod Dent Traumatol, 1997; 13: pag: 201- 210
Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Hülsmann M, Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol 1999; 15:252-8
Crump M, Natkin E. Relationship of broken instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 1970; 80:1341-7
Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endodon 1999; 25(3)197-205
Lasala A. “Endodoncia” 4ta ed. México, Salvat, 1993
Grossman LI, “Guidelines for the prevention of fracture of root canals instruments”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 28(5)746-52
Gutmann, J.L. Problem Solving in Endodontics. 1997 3ª ed. Mosby. St. Louis, Missouri. Pg. 71-73
Shoji, Y. Endodoncia Sistemática. Berlin y Chicago. Buch- und Zitschriftenn-Verlag “Die Quintessenz”. 1970.
Walvekar SV, Al&endash;Duwain Y, Al-Kandasi AM, Al Quond OM. Unusual foreign objects in the root canal. J Endodon 1995; 21(10)526-7
Genttleman BH, Spriggs KA, ElDeeb ME, Messer HH. Removal of canal obstructions with the endo extractor. J Endodon 1991; 17(12)608-11.
Hülsmann M. The removal of silver cones and fractured instruments using the canal finder system. J Endodon 1990; 16(12)596-600
Cohen, S. y Burns, R. Vías de la Pulpa. 8ª ed. Barcelona. Mosby. 2002.
Nehme W. A new approach for the retrieval of broken instruments. J Endodon 1999; 25(9)633-5.
Tran V. Lam, Vds.. Changes in root canal morphology in simulated curved canals o ver-instrumented with a variety of stainless steel and nickel titanium files. Australian Dental Journal 1999;44:(1):12-19
Juhász, A. et. al. The influence of root canal shape on the sealing ability of two root canal sealers. Int Endod J 2006;39:282-286.
Hüssmann, M. et al. “Chelating Agents in Root Canal Treatment: Mode of Action and Indications for Their Use”. Int Endod J 2003;36:810-830).
Allam, C., Treatment of Stripping Perforations. JOE 1996; 22(12): 699-702
TSAI, Y-L , et al “Treatment of pulp floor and stripping perforation by mineral trioxide aggregate” Formos Med Assoc 2006, Vol 105, No 6.
Breault, L. et al., “Endodontic perforation repair with resin-ionomer: a case report”. J Cont Dent Pract 2000; 1 (4) Fall Issue: 1-7
Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Schmitt, D., et. al. “Multifaceted use of proroot mta root canal repair material”. Pediatr Dent 2001;23(4):326-30
Schwartz, R. et. al. “Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics”. JADA 1999;130:967-75
Al-Omari, M., and Dummer, P.M., “Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques”. JOE 1995; 21(3): 154-8
Reddy, S.,and Lamar, M., “Apical extrusion of debris using two hand and two rotatory instrumentation techniques. JOE 1998; 24(3): 180-3
Goldberg, F. et al. “Evaluation of the incidence of transportation after placement and removal of calcium hydroxide”. JOE 2004; 30 (9): 646-48
10 febrero 2008
Dr Angel Lasala , un gran endodoncista
PALABRAS DEL DR. ANGEL LASALA. FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
EDICIONES > VOLUMEN 35 Nº 3 / 1997 >
ACTO DE IMPOSICION DE MEDALLAS DE POSTGRADO
Profesora Dra. Cecilia García Arocha, Decana de la Facultad de Odontología de la U.C.V.
PROF. Emil Calles., Director de la Comisión de Estudios de Postgrados.
Autoridades de la Facultad de Odontología de la U.C.V.
Señores Profesores, Padrinos de las promociones, señores alumnos, señoras, señores Doctor Felix Esparragoza, Presidente del Colegio de Odontólogos de Venezuela.
Estamos en el año 1996, para mi vida y para mi espíritu, ha sido un año estelar, hace exactamente 50 años , en 1946, mi vida giró 180 grados, el 25 de octubre del año 1946 tuve la emoción, la alegría y la esperanza, de pisar por primera vez esta bendita tierra venezolana, venía de Europa triste, que había sufrido una horrible guerra. Quince días antes había salido a bordo del buque "Colombie", del puerto de Le Havre en el Canal de la Mancha, que me llevó a Puerto España en la isla de Trinidad, de donde venia en avión a Maiquetía. Entrar a Venezuela significó para mi encontrar apoyo , paz, solidaridad, trabajo, amistad y cariño. Mis últimos francos los había gastado en París comprando libros de Odontología, que abarrotaban mi humilde maleta, y venía lleno de ilusiones y deseos de dar al país que todavía no conocía, lo mejor de mi vida , en una entrega integral.
Desde el primer día todo me pareció hermoso y mágico, las puertas se me abrían, aparecían amigos, encontraba trabajo y confiaban en mí. Al principio fui médico-rural , recorrí los cacaotales de Barlovento, aspiré el aire andino de las altas montañas, montando a caballo para visitar alejados enfermos graves, recibí en mis manos al nacer niños hermosos en partos difíciles y aprendí a conocer, comprender y amar a ese pueblo rural maravilloso de Venezuela, mientras llegaban de España, mi esposa y mis dos hijos.
Once meses después comenzó mi labor universitaria en la Universidad de los Andes, como profesor de Cirugía Estomatológica. La Universidad del Zulia se había abierto 24 días antes de mi llegada a Venezuela o sea el 1 de octubre de 1946 y después de dos años se fundó la Facultad de Odontología, a la que en el año 1949 fuí transferido como profesor de Fisiopatología y Director de la Facultad y posteriormente hasta la fecha actual , profesor de Endodoncia y Patología Estomatológica de la Universidad del Zulia en Maracaibo.
A lo largo de mi labor universitaria durante cerca de 50 años, me he sentido orgulloso a representar a Venezuela y a ala Universidad del Zulia en 26 países y en 66 universidades, al dictar cursos y conferencias y me ha vibrado el corazón cuando por mi presencia, se ha izado nuestra bandera tricolor y he escuchado nuestro,himno nacional muchas veces en el extranjero.
Pero en esta año 1996, he recibido dos veces el alto honor, que me ha penetrado profundamente en mi espíritu : ser Padrino de la promoción de Postgrado de endodoncia en la U.C.V. y la fundación en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, de un premio bianual, a los mejores trabajos de investigación Odontológica, que llevará mi nombre. Durante toda mi carrera universitaria, nunca había aceptado honores ni padrinazgos, al estimar que no merecía tenerlos, pero este año, sea por la sorpresa o porque se publicó antes de yo enterarme (como sucedió en Maracaibo) y quizás por mi vejez o por el momento mágico de mis 50 años en Venezuela, los he aceptado.
Deseo manifestar una vez más mi agradecimiento a las autoridades de la Facultad de Odontología de la U.C.V., al nombrarme profesor invitado permanente, lo que ha permitido la gran satisfacción de convivir con los profesores y alumnos.
A mis queridos ahijados, con emoción y cariño, le doy las gracias por su elevado gesto, mi familia espiritual ha aumentado, vosotros sois el porvenir de Venezuela, al igual que los graduandos de Odontología Infantil, Ortodoncia, Periodoncia y Prostodoncia, y a todos os felicito y os deseo un éxito profesional y me permito recordarles algunos consejos :
Tener fé en Venezuela, seguir estudiando, investigando y enseñando en salud pública . Respetar y amar a nuestra ALMA MATER, la U.C.V., ofreciendo nuestro apoyo, solidaridad y docencia.
Recordar que la especialidad que habéis encogido con su magnífica ciencia y tecnología, es para todos, no,olvidar al pobre y al desvalido que tanto nos necesitan..
También quiero agradecer a los profesores, de la U.C.V., en especial a los compañeros del postgrado de endodoncia, su ayuda, compañerismo y amistad.
Hace varios años leí un magnífico trabajo del Dr. Pedro Laín Entralgo, aragonés, médico y miembro de la Real Academia Española, basado en la filosofía alemana y en Goethe, dando el esquema ideal de las 3 etapas canónicas a de enseñanza : los LEHRJAHRE o "años de aprendizaje aquellos en que uno hace suyos los saberes que su maestro más próximo puede enseñarle, los WANDERJAHRE o "años de peregrinación", que deben consagrarse conociendo la obra de otros maestros, y los MEISTERJAHRE o "años de magisterio" donde la persona realiza su obra propia y la enseña a quien quiera recibirla y aquí Laín Entralgo añade otra etapa terminal: los VERMACHTNISJAHRE o "años de testamentaría" o de legar a los "otros" lo que se tiene, lo que se ha hecho o lo que más allá de la muerte todavía se puede hacer. Quienes son esos "otros" ? Los hijos propios, los hijos de mi trabajo, los que han queridos o están queriendo "honrarme" llamándose a si mismo discípulos míos, les podré dar en vida, para que siga existiendo y operando después de mi muerte, algo que parcialmente pague los mucho que les debo ?. Estas palabras cuando las leí me subyugó, pero ahora profesor emérico y anciano, las comprendo mucho mejor, desde hace 50 años Venezuela me lo ha dado todo, trabajo, ilusiones y realidades, pero todavía sueño con darle algo a Venezuela, de lo mucho que ella me dió.
Soy creyente, estoy viviendo el año 83 de mi vida y recuerdo cuando en un invierno muy frío de ese mismo año de 1946, que tanto he citado, en Collioure lindo pueblito francés, acompañamos a las autoridades a llevar flores a la humilde tumba del gran poeta español Antonio Machado, que había muerto en el exilio años antes.
Deseo recitar al final de una de sus mejores poesías, que a veces me hacen pensar en mí mismo.
Y cuando llegue el día del último viaje
y esté al partir la nave que nunca ha de tomar
me encontrareís a bordo ligero de equipaje .
casi desnudo, como los hijos de la mar.
Señores.
Angel Lasala Carreras.
EDICIONES > VOLUMEN 35 Nº 3 / 1997 >
ACTO DE IMPOSICION DE MEDALLAS DE POSTGRADO
Profesora Dra. Cecilia García Arocha, Decana de la Facultad de Odontología de la U.C.V.
PROF. Emil Calles., Director de la Comisión de Estudios de Postgrados.
Autoridades de la Facultad de Odontología de la U.C.V.
Señores Profesores, Padrinos de las promociones, señores alumnos, señoras, señores Doctor Felix Esparragoza, Presidente del Colegio de Odontólogos de Venezuela.
Estamos en el año 1996, para mi vida y para mi espíritu, ha sido un año estelar, hace exactamente 50 años , en 1946, mi vida giró 180 grados, el 25 de octubre del año 1946 tuve la emoción, la alegría y la esperanza, de pisar por primera vez esta bendita tierra venezolana, venía de Europa triste, que había sufrido una horrible guerra. Quince días antes había salido a bordo del buque "Colombie", del puerto de Le Havre en el Canal de la Mancha, que me llevó a Puerto España en la isla de Trinidad, de donde venia en avión a Maiquetía. Entrar a Venezuela significó para mi encontrar apoyo , paz, solidaridad, trabajo, amistad y cariño. Mis últimos francos los había gastado en París comprando libros de Odontología, que abarrotaban mi humilde maleta, y venía lleno de ilusiones y deseos de dar al país que todavía no conocía, lo mejor de mi vida , en una entrega integral.
Desde el primer día todo me pareció hermoso y mágico, las puertas se me abrían, aparecían amigos, encontraba trabajo y confiaban en mí. Al principio fui médico-rural , recorrí los cacaotales de Barlovento, aspiré el aire andino de las altas montañas, montando a caballo para visitar alejados enfermos graves, recibí en mis manos al nacer niños hermosos en partos difíciles y aprendí a conocer, comprender y amar a ese pueblo rural maravilloso de Venezuela, mientras llegaban de España, mi esposa y mis dos hijos.
Once meses después comenzó mi labor universitaria en la Universidad de los Andes, como profesor de Cirugía Estomatológica. La Universidad del Zulia se había abierto 24 días antes de mi llegada a Venezuela o sea el 1 de octubre de 1946 y después de dos años se fundó la Facultad de Odontología, a la que en el año 1949 fuí transferido como profesor de Fisiopatología y Director de la Facultad y posteriormente hasta la fecha actual , profesor de Endodoncia y Patología Estomatológica de la Universidad del Zulia en Maracaibo.
A lo largo de mi labor universitaria durante cerca de 50 años, me he sentido orgulloso a representar a Venezuela y a ala Universidad del Zulia en 26 países y en 66 universidades, al dictar cursos y conferencias y me ha vibrado el corazón cuando por mi presencia, se ha izado nuestra bandera tricolor y he escuchado nuestro,himno nacional muchas veces en el extranjero.
Pero en esta año 1996, he recibido dos veces el alto honor, que me ha penetrado profundamente en mi espíritu : ser Padrino de la promoción de Postgrado de endodoncia en la U.C.V. y la fundación en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, de un premio bianual, a los mejores trabajos de investigación Odontológica, que llevará mi nombre. Durante toda mi carrera universitaria, nunca había aceptado honores ni padrinazgos, al estimar que no merecía tenerlos, pero este año, sea por la sorpresa o porque se publicó antes de yo enterarme (como sucedió en Maracaibo) y quizás por mi vejez o por el momento mágico de mis 50 años en Venezuela, los he aceptado.
Deseo manifestar una vez más mi agradecimiento a las autoridades de la Facultad de Odontología de la U.C.V., al nombrarme profesor invitado permanente, lo que ha permitido la gran satisfacción de convivir con los profesores y alumnos.
A mis queridos ahijados, con emoción y cariño, le doy las gracias por su elevado gesto, mi familia espiritual ha aumentado, vosotros sois el porvenir de Venezuela, al igual que los graduandos de Odontología Infantil, Ortodoncia, Periodoncia y Prostodoncia, y a todos os felicito y os deseo un éxito profesional y me permito recordarles algunos consejos :
Tener fé en Venezuela, seguir estudiando, investigando y enseñando en salud pública . Respetar y amar a nuestra ALMA MATER, la U.C.V., ofreciendo nuestro apoyo, solidaridad y docencia.
Recordar que la especialidad que habéis encogido con su magnífica ciencia y tecnología, es para todos, no,olvidar al pobre y al desvalido que tanto nos necesitan..
También quiero agradecer a los profesores, de la U.C.V., en especial a los compañeros del postgrado de endodoncia, su ayuda, compañerismo y amistad.
Hace varios años leí un magnífico trabajo del Dr. Pedro Laín Entralgo, aragonés, médico y miembro de la Real Academia Española, basado en la filosofía alemana y en Goethe, dando el esquema ideal de las 3 etapas canónicas a de enseñanza : los LEHRJAHRE o "años de aprendizaje aquellos en que uno hace suyos los saberes que su maestro más próximo puede enseñarle, los WANDERJAHRE o "años de peregrinación", que deben consagrarse conociendo la obra de otros maestros, y los MEISTERJAHRE o "años de magisterio" donde la persona realiza su obra propia y la enseña a quien quiera recibirla y aquí Laín Entralgo añade otra etapa terminal: los VERMACHTNISJAHRE o "años de testamentaría" o de legar a los "otros" lo que se tiene, lo que se ha hecho o lo que más allá de la muerte todavía se puede hacer. Quienes son esos "otros" ? Los hijos propios, los hijos de mi trabajo, los que han queridos o están queriendo "honrarme" llamándose a si mismo discípulos míos, les podré dar en vida, para que siga existiendo y operando después de mi muerte, algo que parcialmente pague los mucho que les debo ?. Estas palabras cuando las leí me subyugó, pero ahora profesor emérico y anciano, las comprendo mucho mejor, desde hace 50 años Venezuela me lo ha dado todo, trabajo, ilusiones y realidades, pero todavía sueño con darle algo a Venezuela, de lo mucho que ella me dió.
Soy creyente, estoy viviendo el año 83 de mi vida y recuerdo cuando en un invierno muy frío de ese mismo año de 1946, que tanto he citado, en Collioure lindo pueblito francés, acompañamos a las autoridades a llevar flores a la humilde tumba del gran poeta español Antonio Machado, que había muerto en el exilio años antes.
Deseo recitar al final de una de sus mejores poesías, que a veces me hacen pensar en mí mismo.
Y cuando llegue el día del último viaje
y esté al partir la nave que nunca ha de tomar
me encontrareís a bordo ligero de equipaje .
casi desnudo, como los hijos de la mar.
Señores.
Angel Lasala Carreras.
ENDODONCIA MECANIZADA(PORTUGUES)( ES FACIL)
Preparo Mecanizado do Canal Radicular com Instrumentos Protaper
Luiz Fernando Fariniuk
Ana Égide Costenaro Cavali
Erica Lopes Ferreira
Flares Baratto Filho
INTRODUÇÃO
A mecanização da etapa do preparo do canal radicular ou da limpeza e modelagem, como tem sido denominada na atualidade (SOARES & GOLDBERG, 2001; WEST & ROANE, 2000), é um processo inevitável. A cada dia novos motores e instrumentos são introduzidos no mercado e novos profissionais adeptos são conquistados.
O recente lançamento dos instrumentos ProTaper (Dentsply-Maillefer), no mercado brasileiro, levou os autores a relatar sua experiência. Sua criação deve ser creditada aos Drs. Cliff Ruddle, John West e Pierre Machtou sendo facilitada pelo Dr. Wm. Ben Johnson (JOHNSON, 2002). Este artigo tem por objetivo apresentar os instrumentos, a técnica proposta pelo fabricante e um caso clínico.
INSTRUMENTOS PROTAPER
Os instrumentos ProTaper (figura 01) constituem-se em uma inovação tecnológica que deve ser diferenciada dos sistemas hoje comercializados com uni e multi-taper (taper = conicidade). Isto porque os instrumentos ProTaper apresentam variações na conicidade ao longo da sua parte ativa permitindo, com isto, a criação de 2 diferentes instrumentos (PROTAPER, 2002). Os dois tipos são diferenciados pelas suas funções durante a modelagem do canal radicular e apresentam múltiplos e progressivos tapers que variam de 2 a 19%. A área mais cônica destes é que estará efetivamente alargando e modelando o canal radicular nos segmentos preestabelecidos. O jogo é composto por 3 instrumentos ProTaper denominados “Shaping” e por 3 “Finishing”. O cabo tem a cor dourada e seu comprimento é menor (13 mm) em relação aos demais sistemas. Nos cabos existem anéis coloridos dentro do sistema de cor padronizado pelo sistema ISO que identificam o instrumento e direcionam o operador a utilizá-los na seqüência proposta pelo fabricante.
O instrumento ProTaper Shaping X (SX) tem 19 mm de comprimento e 14 mm de parte ativa, apresenta conicidade variando de 3,5 a 19% e seu diâmetro no início da parte laminar (D0) é de 0,19 mm. Destina-se a modelagem de canais radiculares de raízes curtas reposicionando o canal para fora da zona de perigo e produzindo maior conicidade na porção cervical de canais de raízes longas.
O instrumento ProTaper Shaping 1 destina-se ao preparo do terço cervical, sua conicidade varia de 2 a 11% e seu diâmetro inicial é de 0,17 mm. O instrumento ProTaper Shaping 2 destina-se ao alargamento das porções medianas do canal radicular e juntamente com os anteriores otimizam a ampliação dos dois terços cervical e médio.
Os instrumentos Finishing destinam-se a finalização do preparo do terço apical e a expandir a forma dos terços médio e cervical. O Finishing 1 possui conicidade variando entre 5,5 e 7% com o D0 igual a 0,20 mm, o Finishing 2 tem conicidade entre 5,5 e 8% com D0 igual a 0,25 mm e o Finishing 3 tem conicidade entre 5,5 e 9% e D0 igual a 0,30 mm. Para selecionar o último instrumento a ser empregado deve-se levar em consideração o grau de curvatura radicular e o diâmetro da secção transversal do canal radicular.
Fig . 01 – Kit de Instrumentos ProTaper
TÉCNICA DE MODELAGEM
A Técnica proposta recomenda a exploração manual do canal radicular com uma lima tipo K n.º 10 calibrada em um comprimento estimado no RX e reduzido de alguns milímetros. Esta manobra deve ser realizada após irrigação do canal radicular. Em seguida, o instrumento ProTaper Shaping 1 (anel roxo) deve ser utilizado em um comprimento menor em relação ao utilizado para a exploração manual. O canal deve ser novamente irrigado e se procede a recapitulação com a lima 10K. Emprega-se então o instrumento Shaping X (anel dourado – cor do cabo) passivamente até que encontre resistência para ser retirado em seguida. Deseja-se que este atue nos terços cervical e médio (sugere-se que sua parte ativa penetre integralmente no canal radicular). O canal deve ser novamente irrigado.
Neste ponto, concluído o pré-alargamento cervical, deve-se estabelecer o comprimento de trabalho para modelagem, por meio eletrônico ou radiográfico, utilizando-se uma lima 10K pré-curvada.
Em seguida, os instrumentos ProTaper Shaping 1 (anel roxo) e 2 (anel branco) são empregados no comprimento de modelagem e o canal é irrigado. Isto permite concluir a modelagem dos dois terços coronários. Nesta fase emprega-se o ProTaper Finishing 1 (anel amarelo – ISO 020) para modelar o terço apical. Após irrigação deve-se empregar um instrumento manual n.º 20 para avaliar o diâmetro do canal; caso este se encontre justo, o canal é considerado modelado e deve ser obturado. Se este instrumento estiver solto deve-se empregar o ProTaper Finishing 2 (anel vermelho – ISO 025) e nova verificação é feita agora com uma lima 25. Avança-se para o ProTaper Finishing 3 caso a lima 25 esteja folgada ou a curvatura do canal permita. A irrigação do canal nunca deve ser negligenciada.
Esta técnica pode ser simplificada caso o dente possua raiz curta. Nestes casos emprega-se apenas o SX e os instrumentos Finishing seguindo o critério de verificação de diâmetro acima descrito.
É possível perceber que estes instrumentos destinam-se a modelagem de canais curvos e atresiados, pois são muito flexíveis e possuem grande eficiência de corte. Com um número bem reduzido de instrumentos pode-se obter um canal com forma cônica e uniforme. Destaca-se que estes instrumentos nunca devem ser forçados, uma vez atingido o comprimento de modelagem devem ser retirados imediatamente. Recomenda-se o uso em rotação constante a 300 rpm.
Seu desenho estabelece uma pequena área de contato com as paredes do canal o que reduz o stress torcional e a fadiga cíclica a que estão sujeitos os instrumentos rotatórios (CANTATORE, 2001). Sua secção triangular convexa assegura aos instrumentos de níquel-titânio uma transformação austenítica-martensítica controlada (ASM, 2000).
Para prevenir fraturas, limpe freqüentemente as lâminas dos instrumentos e procure distorções ou sinais de uso, empregue os instrumentos com pressão mínima, similar àquela produzida sobre o grafite de um lápis e evite o movimento de vai-vém. Assim que o instrumento atingir o comprimento de modelagem considere que sua função já foi desempenhada.
CASO CLÍNICO
Apresenta-se um caso clínico do paciente M.O., de 27 anos, sexo masculino, branco, apresentando infiltração na restauração que levou ao aparecimento de um quadro de pulpite aguda irreversível no dente 16 (figura 02).
Fig. 02 – RX inicial dente 16 com Pulpite Aguda Irreverssível.
O tratamento endodôntico foi realizado de acordo com os princípios que regem o tratamento endodôntico. Foi realizado a anestesia, isolamento, abertura endodôntica, odontometria (figura 03) e para a modelagem dos canais radiculares optou-se pela utilização dos instrumentos PROTAPER. Na figura 04 podemos observar a prova de nível onde foi utilizado no canal palatino o instrumento Finishing 3 e nos canais vestibulares os instrumentos Finishing 2. Podemos ainda verificar nesta figura a grande curvatura apresentada pelo canal mésio-vestibular e observar o bom resultado apresentado por estes instrumentos na modelagem de canais curvos.
Fig. 03 – Odontometria
Figura 04 – Prova de Nível
Na seqüência procedeu-se a realização da obturação, utilizando-se a Técnica de Tagger, conforme podemos observar o resultado final na figura 05.
Fig. 05 – RX Final
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASM Specialty Handbook – Nickel, Cobalt and Their Alloys. ASM International. The Materials Information Society, Dec. 2000.
CANTATORE, Giuseppe. Rotary Instruments as ProFile. GT Rotary Files and / or Protaper. Curso proferido na fábrica da Maillefer, Ballaigues, 26 a 27 set. 2001.
JOHNSON, Wm. Ben. Biography. Homepage Dentsply – Maillefer, fev. 2002. Available : www.maillefer.ch/GB_newsletter2.htm.
PROTAPER progressively tapered nickel titanium rotary files. (2002). Homepage Dentsply Maillefer [Online]. Available : www.maillefer.ch/GB 1.htm [16 fev. 2002].
SOARES, Ilson José & GOLDBERG, Fernando. Endodontia : Técnica e Fundamentos. Porto Alegre : Artmed, 2001.
WEST, John D. & ROANE, James B. Limpeza e Modelagem do Sistema de Canais Radiculares. In: COHEN, Stephen & BURNS, Richard C. Caminhos da Polpa. 7 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2000. p. 191-243.
Luiz Fernando Fariniuk
Ana Égide Costenaro Cavali
Erica Lopes Ferreira
Flares Baratto Filho
INTRODUÇÃO
A mecanização da etapa do preparo do canal radicular ou da limpeza e modelagem, como tem sido denominada na atualidade (SOARES & GOLDBERG, 2001; WEST & ROANE, 2000), é um processo inevitável. A cada dia novos motores e instrumentos são introduzidos no mercado e novos profissionais adeptos são conquistados.
O recente lançamento dos instrumentos ProTaper (Dentsply-Maillefer), no mercado brasileiro, levou os autores a relatar sua experiência. Sua criação deve ser creditada aos Drs. Cliff Ruddle, John West e Pierre Machtou sendo facilitada pelo Dr. Wm. Ben Johnson (JOHNSON, 2002). Este artigo tem por objetivo apresentar os instrumentos, a técnica proposta pelo fabricante e um caso clínico.
INSTRUMENTOS PROTAPER
Os instrumentos ProTaper (figura 01) constituem-se em uma inovação tecnológica que deve ser diferenciada dos sistemas hoje comercializados com uni e multi-taper (taper = conicidade). Isto porque os instrumentos ProTaper apresentam variações na conicidade ao longo da sua parte ativa permitindo, com isto, a criação de 2 diferentes instrumentos (PROTAPER, 2002). Os dois tipos são diferenciados pelas suas funções durante a modelagem do canal radicular e apresentam múltiplos e progressivos tapers que variam de 2 a 19%. A área mais cônica destes é que estará efetivamente alargando e modelando o canal radicular nos segmentos preestabelecidos. O jogo é composto por 3 instrumentos ProTaper denominados “Shaping” e por 3 “Finishing”. O cabo tem a cor dourada e seu comprimento é menor (13 mm) em relação aos demais sistemas. Nos cabos existem anéis coloridos dentro do sistema de cor padronizado pelo sistema ISO que identificam o instrumento e direcionam o operador a utilizá-los na seqüência proposta pelo fabricante.
O instrumento ProTaper Shaping X (SX) tem 19 mm de comprimento e 14 mm de parte ativa, apresenta conicidade variando de 3,5 a 19% e seu diâmetro no início da parte laminar (D0) é de 0,19 mm. Destina-se a modelagem de canais radiculares de raízes curtas reposicionando o canal para fora da zona de perigo e produzindo maior conicidade na porção cervical de canais de raízes longas.
O instrumento ProTaper Shaping 1 destina-se ao preparo do terço cervical, sua conicidade varia de 2 a 11% e seu diâmetro inicial é de 0,17 mm. O instrumento ProTaper Shaping 2 destina-se ao alargamento das porções medianas do canal radicular e juntamente com os anteriores otimizam a ampliação dos dois terços cervical e médio.
Os instrumentos Finishing destinam-se a finalização do preparo do terço apical e a expandir a forma dos terços médio e cervical. O Finishing 1 possui conicidade variando entre 5,5 e 7% com o D0 igual a 0,20 mm, o Finishing 2 tem conicidade entre 5,5 e 8% com D0 igual a 0,25 mm e o Finishing 3 tem conicidade entre 5,5 e 9% e D0 igual a 0,30 mm. Para selecionar o último instrumento a ser empregado deve-se levar em consideração o grau de curvatura radicular e o diâmetro da secção transversal do canal radicular.
Fig . 01 – Kit de Instrumentos ProTaper
TÉCNICA DE MODELAGEM
A Técnica proposta recomenda a exploração manual do canal radicular com uma lima tipo K n.º 10 calibrada em um comprimento estimado no RX e reduzido de alguns milímetros. Esta manobra deve ser realizada após irrigação do canal radicular. Em seguida, o instrumento ProTaper Shaping 1 (anel roxo) deve ser utilizado em um comprimento menor em relação ao utilizado para a exploração manual. O canal deve ser novamente irrigado e se procede a recapitulação com a lima 10K. Emprega-se então o instrumento Shaping X (anel dourado – cor do cabo) passivamente até que encontre resistência para ser retirado em seguida. Deseja-se que este atue nos terços cervical e médio (sugere-se que sua parte ativa penetre integralmente no canal radicular). O canal deve ser novamente irrigado.
Neste ponto, concluído o pré-alargamento cervical, deve-se estabelecer o comprimento de trabalho para modelagem, por meio eletrônico ou radiográfico, utilizando-se uma lima 10K pré-curvada.
Em seguida, os instrumentos ProTaper Shaping 1 (anel roxo) e 2 (anel branco) são empregados no comprimento de modelagem e o canal é irrigado. Isto permite concluir a modelagem dos dois terços coronários. Nesta fase emprega-se o ProTaper Finishing 1 (anel amarelo – ISO 020) para modelar o terço apical. Após irrigação deve-se empregar um instrumento manual n.º 20 para avaliar o diâmetro do canal; caso este se encontre justo, o canal é considerado modelado e deve ser obturado. Se este instrumento estiver solto deve-se empregar o ProTaper Finishing 2 (anel vermelho – ISO 025) e nova verificação é feita agora com uma lima 25. Avança-se para o ProTaper Finishing 3 caso a lima 25 esteja folgada ou a curvatura do canal permita. A irrigação do canal nunca deve ser negligenciada.
Esta técnica pode ser simplificada caso o dente possua raiz curta. Nestes casos emprega-se apenas o SX e os instrumentos Finishing seguindo o critério de verificação de diâmetro acima descrito.
É possível perceber que estes instrumentos destinam-se a modelagem de canais curvos e atresiados, pois são muito flexíveis e possuem grande eficiência de corte. Com um número bem reduzido de instrumentos pode-se obter um canal com forma cônica e uniforme. Destaca-se que estes instrumentos nunca devem ser forçados, uma vez atingido o comprimento de modelagem devem ser retirados imediatamente. Recomenda-se o uso em rotação constante a 300 rpm.
Seu desenho estabelece uma pequena área de contato com as paredes do canal o que reduz o stress torcional e a fadiga cíclica a que estão sujeitos os instrumentos rotatórios (CANTATORE, 2001). Sua secção triangular convexa assegura aos instrumentos de níquel-titânio uma transformação austenítica-martensítica controlada (ASM, 2000).
Para prevenir fraturas, limpe freqüentemente as lâminas dos instrumentos e procure distorções ou sinais de uso, empregue os instrumentos com pressão mínima, similar àquela produzida sobre o grafite de um lápis e evite o movimento de vai-vém. Assim que o instrumento atingir o comprimento de modelagem considere que sua função já foi desempenhada.
CASO CLÍNICO
Apresenta-se um caso clínico do paciente M.O., de 27 anos, sexo masculino, branco, apresentando infiltração na restauração que levou ao aparecimento de um quadro de pulpite aguda irreversível no dente 16 (figura 02).
Fig. 02 – RX inicial dente 16 com Pulpite Aguda Irreverssível.
O tratamento endodôntico foi realizado de acordo com os princípios que regem o tratamento endodôntico. Foi realizado a anestesia, isolamento, abertura endodôntica, odontometria (figura 03) e para a modelagem dos canais radiculares optou-se pela utilização dos instrumentos PROTAPER. Na figura 04 podemos observar a prova de nível onde foi utilizado no canal palatino o instrumento Finishing 3 e nos canais vestibulares os instrumentos Finishing 2. Podemos ainda verificar nesta figura a grande curvatura apresentada pelo canal mésio-vestibular e observar o bom resultado apresentado por estes instrumentos na modelagem de canais curvos.
Fig. 03 – Odontometria
Figura 04 – Prova de Nível
Na seqüência procedeu-se a realização da obturação, utilizando-se a Técnica de Tagger, conforme podemos observar o resultado final na figura 05.
Fig. 05 – RX Final
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASM Specialty Handbook – Nickel, Cobalt and Their Alloys. ASM International. The Materials Information Society, Dec. 2000.
CANTATORE, Giuseppe. Rotary Instruments as ProFile. GT Rotary Files and / or Protaper. Curso proferido na fábrica da Maillefer, Ballaigues, 26 a 27 set. 2001.
JOHNSON, Wm. Ben. Biography. Homepage Dentsply – Maillefer, fev. 2002. Available : www.maillefer.ch/GB_newsletter2.htm.
PROTAPER progressively tapered nickel titanium rotary files. (2002). Homepage Dentsply Maillefer [Online]. Available : www.maillefer.ch/GB 1.htm [16 fev. 2002].
SOARES, Ilson José & GOLDBERG, Fernando. Endodontia : Técnica e Fundamentos. Porto Alegre : Artmed, 2001.
WEST, John D. & ROANE, James B. Limpeza e Modelagem do Sistema de Canais Radiculares. In: COHEN, Stephen & BURNS, Richard C. Caminhos da Polpa. 7 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2000. p. 191-243.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)