USEMOS LA LIBERTAD

Un joven profesor venezolano me escribía esta semana preguntándome qué hacer ante el atropello de la libertad de expresión que significa el cierre de Radio Caracas Televisión, el canal de mayor cobertura de Venezuela, por parte del gobierno de Chávez. Copio de su carta: "En nuestra Universidad llevamos más de tres días sin actividades. Ayer yo mismo acompañé a cientos de estudiantes a una gran manifestación fuertemente repelida por la policía. Como es común por el trópico en estas fechas, a mitad de tarde, cayó una fuerte tromba de agua. Ni aun así los jóvenes abandonaron su protesta. Empapado bajo la lluvia, observando gritos y pitos a mi alrededor, se me ocurrió preguntar tu opinión sobre este tema de la libertad de expresión".


Me emocionó aquel mensaje. Por una parte, trajo a mi memoria las algaradas estudiantiles de principios de los años setenta en nuestro país cuando millares de universitarios salíamos a la calle gritando románticamente "libertad, libertad" y éramos reprimidos por "los grises" como entonces llamábamos a los policías nacionales. Pero, por otra parte, vino también a mi recuerdo un poema de Heberto Padilla, preso entonces en las cárceles de Fidel Castro, que leí por aquellos años: "Di la verdad. / Di, al menos, tu verdad. / Y después / deja que cualquier cosa ocurra: / que te rompan la página querida, / que te tumben a pedradas la puerta". Aprendí de memoria aquellos versos y desde entonces los he evocado siempre que alguien me urgía a pasar a la acción ante la gravedad de una situación política concreta.


La primera reacción ante unos gobernantes que reprimen la libertad es la de los estudiantes que interrumpen sus clases y se manifiestan más o menos estruendosamente creyendo con ingenuidad que así están haciendo la verdadera revolución o poniendo en dificultades al gobierno. No suele ser así: las manifestaciones estudiantiles pueden ser utilizadas incluso como una muestra de la libertad y el pluralismo existente en una sociedad. Cuando los estudiantes plantean de verdad dificultades son reprimidos brutalmente: basta recordar las matanzas de estudiantes en la plaza de las Tres Culturas en Tlatelolco (México, 1968) o en la de Tiananmen, (Beijing, 1989). Confiemos en que nada así llegue a ocurrir en Caracas.


Un poder dictatorial, más aún si tiene el respaldo de las urnas, tiende a ocupar todos los espacios de la sociedad y a machacar todos los síntomas de resistencia y de disentimiento. Es del todo estéril luchar de frente: sólo atrae más represión. Lo realmente inteligente es seguir pensando, estudiando, hablando y escribiendo. Se trata de resistir poniéndose a trabajar más, con más imaginación, a través de formas nuevas y nuevos cauces. Eso es lo realmente subversivo.



Quizá es fácil dar consejos estando lejos del lugar de los hechos, pero no podía rehuir la petición de ayuda. Por este motivo he contestado a mi amigo en esta dirección: defienda la libertad con su trabajo, con su pluma, con su conversación. Reúnase con sus colegas, con sus amigos, hablen entre ustedes, escúchense unos a otros. No luchen de frente contra el poder. No pierdan el tiempo en algaradas estériles. Procuren no perder ni un día más de clase, abran blogs, en los que con expresiones que nunca puedan perjudicarles intenten hacer llegar a un ámbito más amplio sus preocupaciones, sus problemas e inquietudes.


Ya se ha olvidado la cultura del samizdat. En los años más severos de la represión estalinista florecía en la Unión Soviética la comunicación underground mediante textos a mano o mecanografiados en los que circulaban las ideas al margen de la literatura oficial. Ahora en la época de internet esto puede ser mucho más sencillo a través del correo electrónico o de los blogs en dominios en otros países, pero sabiendo que esos textos podrán ser leídos también por los enemigos de la libertad.


Como mejor se defiende la libertad de expresión es pensando, estudiando, escribiendo, conversando unos con otros. Lo peligroso para los autoritarios es que los universitarios pensemos por nuestra cuenta, estudiemos con tesón y, por tanto, hablemos con libertad. No temen las manifestaciones por multitudinarias que sean, sino que temen la libertad que se expresa en la vida intelectual. Los universitarios somos los enamorados de la razón. Vuestra conversación inteligente y afectuosa -terminaba mi respuesta- les mostrará que ni tuvieron buenas razones para cerrar la cadena de televisión ni tienen razón alguna al reprimir la libertad. Vuestro trabajo, si es bueno y no se deja llevar por el odio, será quizá lo que haga sentirse orgullosos de su patria a muchos venezolanos de la generaciones venideras. Jaime Nubiola
6 de junio de 2007
La Gaceta de los Negocios

Un homenaje a la familia. Buen anuncio. Merece la pena

INSTRUMENTACION ROTATORIA EN EL TRATAMIENTO DE CANALES RADICULARES.


PROF. DR. JESÚS DJALMA PÉCORA. TITULAR DE ENDODONCIA FORP – USP.

*INTRODUCCIÓN.

Los aparatos usados para accionar los instrumentos rotatorios pueden ser de dos tipos: a) eléctrico y b) aire comprimido.



Las técnicas que utilizan aparatos eléctricos para accionar las limas deben ser definidas como técnicas de instrumentación electromecánica, una vez que la electricidad va a proporcionar la acción mecánica de los instrumentos.



Las técnicas que utilizan aparatos accionados por aire comprimido deben ser entendidas como técnicas de instrumentación pneumo – mecánicas.



A pesar de que las técnicas electro y pneumo – mecánicas son actuales, se debe resaltar que ya en 1945, PUCCI describió la acción de las limas y los ensanchadores accionados por la pieza de mano.



La instrumentación rotatoria, de manera general, no consiguió ser bien aceptada en el medio endodóntico debido a los problemas emergidos de las limas de acero inoxidable, que guardaron la misma conicidad y la flexibilidad de las limas manuales. Instrumentos accionados por los motores como el Giromatic (Micro – Mega) y el Racer (W&H, Austria), fueron desaconsejados, pues se mostraron menos eficientes comparados con las limas manuales.

Con el aparecimiento de la aleación de Níquel-Titanio (Ni – Ti) fue posible el desarrollo de diversos instrumentos rotatorios para la preparación de los canales radiculares.



El desarrollo de los sistemas que utilizan instrumentos endodónticos fabricados en Níquel - Titanio (Ni – Ti) fue un acontecimiento revolucionario, que incorporó una nueva tecnología en la fabricación de las limas o sea, la fabricación de dichas limas paso a ser realizada por el método de torquelado y no por el método de torsión. Esta nueva tecnología hizo posible el torquelado de limas con conicidades (TAPER) diferentes de las limas manuales de acero-inoxidable. De esta manera, las limas de Ni – Ti presentan las conicidades que varían de 0.02 a 0.12, dependiendo del fabricante, mientras que las limas de acero-inoxidable apenas presentan conicidad 0.02.



Así, se hizo posible el torquelado de limas de Ni – Ti con diversos diseños (ProFile®, Pow – R®, Quantec®, K3™, ProTaper™, Hero 642®).



La tecnología se desarrolló rápidamente, y hoy existe ya en un único instrumento varias conicidades. Los cambios ocurridos en los instrumentos de Ni – Ti fueron muchos, a saber:

a) ángulo de corte;

b) espirales con un área más grande de escape;

c) superficies de apoyo (Radial Lands);

d) conicidad (Taper).





para ver el artículo completo: www.forp.usp.br/restauradora/rotatorios/guia/guia_pratico_cast.htm

TENACIDAD EN ENDODONCIA

Tenacidad

Dicen que la muerte blanca —la muerte por congelación— es una muerte dulce: entra una especie de sopor, lleno de sensaciones agradables en las que uno se encuentra, incluso, optimista... y entre dos sueños se escapa el alma. Aquel hombre, Guillaumet, lo sabía. No le costaba nada dejarse estar, recostado sobre el suelo helado, no levantarse después de una caída, decir ¡ya basta, se acabó!, y no volver a intentarlo de nuevo.
La historia es de Antoine de Saint-Exupéry, en Terre des hommes, donde narra la aventura de un piloto cuyo avión se había estrellado en los Andes, y que tras una increíble travesía apareció destrozado pero vivo, cuando todo el mundo había perdido la esperanza.
Aquel hombre tenía un montón de razones para dejar de luchar por salvarse: no conocía el camino, era casi seguro que todo aquel sobrehumano esfuerzo no serviría para nada. Estaba solo, perdido, roto de golpes, de fatiga, de cansancio. Derribado a cada paso por la tormenta, en una zona de la que se decía: «Los Andes en invierno, no devuelven a los hombres».
«He hecho lo que he podido y ya no tengo esperanzas, ¿por qué obstinarse en este martirio?» Le bastaba cerrar los ojos para borrar del mundo las rocas, los hielos y las nieves. Y ya no habría golpes, ni caídas, ni músculos desgarrados, ni hielos abrasadores, ni ese peso de la vida que tenía que arrastrar tan pesadamente.
Pero Guillaumet piensa en su mujer, en sus hijos, en sus compañeros. ¿Quién podrá mantener a esa familia que le aguarda en algún lugar de Francia si él se para? No, no les podía fallar. Ellos le querían, le esperaban. ¿Qué pasaría si supieran que estaba vivo? «Si mi mujer cree que vivo, cree que camino. Los compañeros creen que camino. Todos tienen confianza en mí, y soy un canalla si no camino». Cuando volvía a caerse, repetía esas palabras. Cuando las piernas se negaban a avanzar más; cuando los huesos todos de su cuerpo gemían entumecidos por el frío y el cansancio; cuando después de bajar tenía que volver a subir, como en un carrusel que no acababa nunca, volvía a repetir el mismo estribillo: «si creen que vivo, creen que camino, y soy un canalla si no sigo».
En el pensamiento está la clave
Cuando lo encontraron, su primera frase fue como resumen de su tenacidad extraordinaria: «Lo que hice, te lo juro, ningún animal lo hubiera hecho». Saint-Exupéry lo comenta así en su obra: Ésta es la frase más noble que conozco, una frase que sitúa al hombre, que le honra, que restablece las jerarquías verdaderas.
Cuando a Guillaumet está exhausto y le abruma saber que es casi imposible que llegue a encontrar a nadie en aquellas montañas, rechaza la voz del agotamiento, que le incita a tirarse al suelo y renunciar. El animal sólo soporta el agotamiento cuando está espoleado por impulsos básicos, como el miedo; sin embargo el hombre ha multiplicado los motivos para sobreponerse y aguantar: los valores que influyen en su conciencia pueden ser sentidos, como sucede a los animales, pero también pueden ser pensados. Cuando los sentimos, sólo experimentamos su atracción o su repulsión; cuando los pensamos, podemos ver lo valioso aunque casi no sintamos nada.
Lo innovador del hombre, como señala José Antonio Marina, es que puede regir su comportamiento por valores pensados, y no sólo por valores sentidos. Si sólo pudiéramos acomodar nuestra conducta a lo que sentimos, no podríamos hablar de libertad, porque no podríamos dirigir libremente nuestros sentimientos. A pesar de la angustiosa protesta de sus músculos, y de que sólo siente cansancio, Guillaumet puede pensar en otros valores, o recuperar de su memoria los valores vividos en otras ocasiones, y ajustar a ellos su comportamiento. Una vez más, lo espiritual se introduce en lo corporal, lo amplía y lo enriquece

Aplicación clínica del HERO 642

La técnica de

instrumentación rotatoria y

aplicación clínica del HERO 642


El auge de las técnicas mecánicas, mediante rotación continua, en la preparación del sistema de conductos radiculares obliga a realizar una serie de reflexiones respecto a las ventajas e inconvenientes de las mismas según los diferentes objetivos que se persiguen en esta fase de la terapéutica.

Se describe el sistema de instrumentación HERO 642 comparado con otras marcas y se expone la técnica propugnada por los diseñadores, Vulcain JM y Calas P, junto con las modificaciones propuestas por los autores del artículo.

Finalmente, se establecen unas premisas fundamentales para el correcto empleo de la instrumentación rotatoria como técnica habitual en el tratamiento de conductos radiculares, en comparación con otros sistemas.
La incorporación de nuevos materiales y diseños permite, en considerables ocasiones, introducir nuevas técnicas terapéuticas. Un ejemplo claro lo tenemos con los instrumentos Helifile de acero inoxidable (Micromega, Besançon, Francia), diseñados hace varias décadas; constaban de un diseño helicoidal con tres ángulos de corte positivo y se accionaban mediante rotación horaria-antihoraria. Poco tiempo después, la misma casa comercial redujo la parte activa a 5 mm, proporcionando mayor flexibilidad al instrumento de acción apical Heliapical (Micromega, Besançon, Francia). Estos instrumentos cayeron en desuso ya que sus propiedades mecánicas en conductos curvos no fueron satisfactorias, debido a que estaban manufacturados con acero inoxidable.

En 1988 Walia y cols1** propusieron aplicar el niquel-titanio (NiTi) al instrumental endodóncico manual estandarizado. La elevada flexibilidad del NiTi permitió revitalizar las técnicas rotatorias intraconducto que hasta el momento había fracasado. Los instrumentos HERO 642 recogen aquellos conceptos básicos, los adaptan a esta nueva forma de trabajo y permiten una técnica fácil para la instrumentación de conductos, apta para el generalista.

Este artículo de divulgación clínica pretende exponer, utilizando estos instrumentos, los mecanismos para conseguir los objetivos de la preparación biomecánica y compararlos con otros diseños de instrumental aparecidos en el mercado recientemente, así como la evolución que han experimentado para permitir un correcto funcionamiento al cambiar el concepto de trabajo, de impulsión-tracción con técnicas manuales a rotación continua mecanizada.

Con la instrumentación se pretende preparar los conductos de tal forma que se puedan obturar adecuadamente, además de eliminar su contenido y desinfectar sus paredes, con el mínimo de iatrogenia y respeto a su forma inicial. Para lograr este objetivo tienen que cumplirse tres parámetros: conicidad progresiva, centrado y circularidad y stop apical.

Conicidad progresiva

La sección del conducto en sentido ápico-coronal no sigue una conicidad progresiva a lo largo de su eje. Los diferentes diámetros del conducto, a diferentes niveles, son cambiantes y no siempre presentan un tamaño creciente hacia coronal. Uno de los objetivos que persigue la instrumentación es rectificar la morfología de las paredes con el fin de alcanzar el tercio apical sin interferencias. Lógicamente, esto se conseguiría fácilmente con un instrumento cónico y movimientos de impulsión-tracción si el conducto fuese recto. No obstante, los conductos radiculares son, en su mayoría, curvos. Al introducir el instrumento en un conducto curvo, interfiere en determinadas zonas de las paredes, que son las que obligan a la deformación lineal consiguiente para franquear tal curvatura .Si les aplicamos movimientos de impulsión y tracción, la acción de limado del mismo será más intensa en estos puntos que en el resto de la pared del conducto, creando zonas de mayor eliminación dentinaria en la cara interna del tercio medio (stripping o desgarro lateral) y en la cara externa del tercio apical (zip, cremallera o pata de elefante). Además, si la curvatura apical es muy pronunciada puede generar un escalón que, si insistimos desmesuradamente en la instrumentación, puede transformarse en una falsa vía y ésta en una perforación apical . La utilización de instrumentos de acero inoxidable no permite instrumentar conductos curvos más allá de una lima del calibre 30 sin provocar deformaciones apicales significativas2. La flexibilidad que poseen los instrumentos de Ni-Ti, así como la fuerza ligera resultante de intentar recuperar su forma original (superelasticidad) permiten trabajar las curvas del conducto de una forma más suave y, consiguientemente, con menor riesgo de deformación3.









Los instrumentos de acero inoxidable sólo se fabricaban con conicidades del 2%, ya que de esta forma el cuerpo del instrumento permite garantizar que el grado de flexibilidad se sitúe dentro de los límites permitidos por la normativo ISO/ADA. Por otro lado, uno de los principales inconvenientes de las limas de NiTi es su mayor tendencia a la fractura; para compensarla, se fabrican en diferentes conicidades, presentando un mayor cuerpo, lo que los hace más resistentes a la fractura4**. Así, se pueden utilizar con rotación continua a baja velocidad, como propuso, ya en 1993, McSpadden5.

La incorporación de conicidades radicales ha presentado un grave avance en las técnicas mecánicas de rotación continua ya que ofrecen dos ventajas muy interesantes: eliminación de las interferencias en los dos tercios coronarios, antes de iniciar la preparación del tercio apical y disminución de la extrusión de material infectado al periápice6.

Centrado y circularidad

El diseño de las limas mecánicas en rotación continua, con tres puntos de apoyo (HERO) o bien con apoyos radiales (Profile y Quantec) permite centrar el instrumento en el interior del conducto, del mismo modo que sucede en la técnica manual de las fuerzas equilibradas7. Mantener centrada la lima en el conducto durante el movimiento de rotación continua proporciona mayor circularidad que la instrumentación lineal. Si la conicidad progresiva ápico-coronal fuese, asimismo, correspondida por una sección circular a lo largo de todo el conducto, se facilitaría mucho más la obturación del conducto al conseguir la máxima adaptación del cono maestro de gutapercha en la porción apical. El cumplimiento de este objetivo viene condicionado por la morfología inicial radicular, debido a que si ésta presenta una sección mesio-distal y vestibulo-lingual semejantes (casi circular), se transformará en completamente circular con la instrumentación en rotación continua. Por otro lado, si a un conducto que tenga una sección ovoide intentamos transformarlo en circular, corremos el riesgo de realizar perforaciones radiculares , con mayor prevalencia en las raíces más estrechas en sentido mesio-distal.




Stop apical

Es prioritario crear un lecho en la zona apical, para la futura ubicación del cono maestro de gutapercha. Consideramos que es de vital importancia, para garantizar el buen pronóstico del tratamiento, respetar al máximo la anatomía en la constricción apical. No es necesario incrementar sustancialmente el calibre en esta zona, por lo que una vez logrado el enclavamiento del instrumento en los últimos milímetros apicales, será suficiente incrementar, como máximo, dos calibres de lima para crear este stop o lecho para el cono de gutapercha, incluso siendo conscientes de la inactividad de la punta. Paralelamente, deberemos permeabilizar constantemente la constricción apical mediante una lima de calibre muy pequeño (lima de permeabilización apical), de tal forma que permita eliminar los restos dentinarios, sucesivamente empaquetados en el ápice durante la instrumentación rotatoria.

Limpieza de las paredes

Las paredes del conducto radicular, según Vulcain8, están constituidas por una matriz extracelular no mineralizada, o en vías de mineralización, cuyo estado depende de la localización, edad del paciente o la alteración patológica de la pulpa. Esto es sumamente importante durante la instrumentación, pues depende de sí se trata de un proceso inflamatorio o infectivo, que pueda tener unas consecuencias u otras. Además, en el concepto de limpieza de las paredes influye especialmente la substancia irrigadora empleada.

En una patología inflamatoria, lo importante es disolver el tejido conjuntivo para complementar la acción de las limas. El hipoclorito sódico posee esta cualidad a una concentración mínima del 2,5%, ya que a concentraciones más bajas es incapaz de disolverlo completamente9.

Al tratar pulpas necróticas e infectadas, se debe incrementar la concentración de NaOCl hasta el 5,25%, para poder disolver el tejido necrótico y desinfectar el conducto. Además, se debe tener mucha precaución en no impulsar gérmenes al periápice, para no causar un postoperatorio desfavorable para el paciente.

En la instrumentación mecánica es de suma importancia irrigar con quelantes del calcio para limpiar el barrillo dentinario que recubre las paredes del conducto, generado en mayor o menor proporción según el instrumento empleado, cuya presencia puede ser causa de fracaso endodóncico. Clásicamente se emplea EDTA al 17%, pero los resultados realizados por Ferrer y cols10 con ácido cítrico al 25% constatan una limpieza extraordinariamente eficaz de las paredes remanentes remodeladas .




Para lograr este objetivo, ya en técnica de impulsión y tracción se proponía la preparación escalonada corono-apical por tercios, pues de esta forma se disminuye la posibilidad de impulsar gérmenes al periápice.

Actualmente, la práctica totalidad de expertos en instrumentación mecánica rotatoria continúa, siguen el concepto crown-down para prevenir este efecto y para reducir las tensiones del instrumento por enclavamiento dentinario en los tercios coronarios y medios. Recordemos que, en la preparación manual, se propusieron diferentes técnicas para evitar estos anclajes del instrumento y permitir una mejor conformación del conducto, como pueden ser el step-back, propuesto por Mullanery12 y Clem13, el limado anticurvatura, preconizado por Abou-Rass14 y la técnica de rotación horaria/antihoraria de Roane7*. A pesar de las buenas cualidades de la técnica de Ohio15 (técnica corono-apical) que combina taladros de Gates-Glidden para ensanchar los 2/3 coronarios y limas K convencionales), en su aplicación desmesurada puede producirse un ensanchado exhaustivo en esta zona coronaria del conducto, provocando deformaciones acusadas, que podrían debilitar las paredes remanentes del conducto . Por el contrario, los instrumentos de NiTi, específicos de acceso radicular, Orifice Shapers (Maillefer, Ballaiges, Suiza) y GTflare (Maillefer, Ballaiges, Suiza) reducen este riesgo y favorecen el paso progresivo de los segmentos coronario medio y apical.







Es por este motivo que la utilización de la técnica corono-apical, empleando el instrumental de diferente conicidad permite, en primer lugar, configurar más uniformemente la unión de los tercios apical, medio y coronario, debilitando menos las paredes remanentes. En segundo lugar permite reducir las interferencias anatómicas responsables del enclavamiento y la fractura del instrumento. Por último, la técnica crown-down consigue aseptizar el conducto progresivamente en sentido corono-apical, de modo que se inicie la instrumentación de la parte apical con la mínima carga bacteriana en el resto del conducto.

Para reducir la mayor tendencia a la fractura de los instrumentos de acción mecánica se ha propuesto, en primer lugar, la técnica crown-down; en segundo, utilizar el instrumental a muy baja velocidad; en tercer lugar, las fuentes de energía, motores eléctricos, especialmente recomendados, por permitir un control exacto de las revoluciones utilizadas, cada vez ofrecen mayor sofisticación, ya que llegados a un determinado torque preseleccionado se paran automáticamente e invierten momentáneamente el sentido de giro, con el fin de evitar sobrepasar la fuerza de torsión del instrumento y reducir su tendencia a la fractura. Asimismo, existen instrumentos, como el HERO 642 (Micromega, Besançon, France) y el Quantec 2000, que presentan, en sentido longitudinal, un ángulo de hélice variable , lo que limita el efecto de roscado del instrumento en el interior del conducto y facilita la evacuación de los restos dentinarios.




Descripción del sistema HERO 642
El HERO, Haute Elasticité en Rotation (alta elasticidad en rotación), se presenta en un kit básico (fig. 7) de nueve limas de NiTi con conicidades del 6%, 4%, y 2% de los calibres 20, 25 y 30. Para aquellos casos en los que los conductos sean muy anchos, están disponibles limas de los calibres 35, 40 y 45 a la conicidad del 2%.









En el vástago echamos en falta las marcas calibradas que facilitan la instrumentación sin topes, visualizando de esta forma la medida, lo que obliga, a la utilización de diferentes topes para lograr la longitud de trabajo de una forma eficaz, ya que el tope de goma se desplaza fácilmente con la rotación. Las diferentes longitudes de presentación son de 21, 25 y 29 mm.

La parte activa mide 16 mm de longitud, pero con características peculiares:

a) En sentido longitudinal, su forma espiral presenta un paso progresivo, variable desde la punta hasta el vástago, y una variación en su angulación, lo que le confiere facilidad en la evacuación de los copos de dentina y mayor agresividad de corte en las áreas amplias del conducto.

b) La sección helicoidal que presenta tres puntos de apoyo, con un ángulo de corte positivo (para potenciar el corte), así como un ángulo de escape (para facilitar la evacuación de residuos) y una profundidad constante no muy acusada. Presenta, además, un cuerpo del instrumento de tamaño considerable , otorgando mayor resistencia a la fractura por torsión y el mejor centrado en el interior del conducto.







La punta del instrumento tiene el ángulo de transición suavizado, lo que permite seguir la forma original del conducto debido a que sólo puede trabajar de forma lateral, y además reduce la formación de escalones y falsas vías.

Descripción de la técnica

Los autores de la técnica proponen tres secuencias clínicas según la dificultad morfológica original del conducto; esta dificultad la centran en el diámetro del mismo y la curvatura radicular. El criterio que proponen para discernir la dificultad respecto a la estrechez del conducto es el grado de dificultad en cateterizar o permeabilizar el conducto. Cuando se consigue con limas K convencionales del número 15 es fácil y si se requieren instrumentos específicos de cauterización de los números 8 o 10 se considerarán conductos difíciles. La dificultad respecto a la curvatura la determinan según los criterios de Schneider16 en los que se mide el ángulo que conforma el eje radicular con el eje apical. Si el inferior a 1º es un caso fácil, entre 1º y 25º es moderado y si es superior a 25º el caso es difícil. Mezclando estos dos conceptos proponen tres niveles de dificultad y proponen tres secuencias clínicas. Estas tres secuencias son fácilmente identificables en el kit ya que vienen marcadas con tres líneas de diferentes colores que indican la progresión del instrumento a utilizar según la secuencia escogida (azul: fácil, roja: moderado y amarillo: difícil).

Conductos fáciles

En primer lugar, se permeabiliza el conducto mediante una línea K convencional o instrumentos específicos de cateterización como el MMC (Micro mega, Besançon, France) y radiografía de medida o determinación electrónica para determinar la longitud de trabajo (LT). Seguidamente, se utilizan las limas incluidas en la línea azul. Se inicia con el instrumento número 30/6% hasta donde encuentre resistencia, seguido del 30/4% hasta aproximadamente 2 mm de LT y, finalmente, el 30/2% hasta alcanzar la LT.








Conducto de dificultad media
Se cateteriza el conducto y se determina la LT con los procedimientos convencionales. Se inicia la instrumentación con los mecanismos relacionados con la línea roja de la minicaja, empezando con el 25/6% hasta la mitad o dos terceras partes del conducto, seguido del 25/4% hasta 2 mm de LT y, a continuación, el 25/2% hasta LT. Para aumentar el calibre apical pasamos el 30/4% hasta 2 mm de LT y finalmente el 30/2% a la LT.







Conductos de dificultad elevada
El protocolo es exactamente el mismo, siguiendo la línea amarilla del kit. Se inicia la instrumentación con el 20/6% hasta donde presente resistencia, seguidamente el 20/4% hasta 2 mm de LT y 20/2% hasta LT. Prácticamente se repite la secuencia con instrumentos del número 25 pero con conicidades del 6% y 4% para terminar con el 30/2%.






Técnica alternativa

Una vez evaluadas las técnicas propuestas por el fabricante, con el ánimo de la máxima simplificación, sin detrimento alguno de la calidad del resultado terapéutico, proponemos una secuencia que difiere conceptualmente, aunque simplifica la utilización de las limas HERO 642. Con ella no hace falta preseleccionar el caso, sino que es la propia progresión del instrumento en el interior del conducto la que, según su morfología original, nos conducirá al empleo de los sucesivos instrumentos.

Nuestro criterio sigue estrictamente el concepto corono-apical. Antepone la conicidad al calibre, de tal forma que, conservando la conicidad disminuye el calibre del instrumento en aras de lograr la LT deseada. Con esta variación va a ser la propia progresión de trabajo la que nos advertirá de la dificultad del conducto. Esta técnica se completa con la utilización de las limas por conicidades y calibres decrecientes.

Después de haber realizado la apertura cameral, se remodelan las paredes laterales de la cámara, ya sea con fresas Zekria-endo (Maillefer, Ballaiges, Suiza) o Peeso número 2, 3 o 4 (Maillefer, Ballaigues, Suiza) para eliminar las interferencias que podrían crear éstas con el instrumento antes de su penetración en el conducto y, después de haber limpiado convenientemente la cámara para evitar cualquier inoculación en los mismos, se procede a la cateterización de los conductos mediante limas K manuales (Maillefer, Ballaigues, Suiza) o MMC (Micromega, Besançon, Francia) a fin de constatar su permeabilización y obtener la LT, ya sea mediante procedimientos radiológicos convencionales o mediante localizadores electrónicos del ápice.

En el caso de que cueste progresar con los instrumentos de conicidad 6%, pasaremos a la utilización de la serie 4%. Si con ellos se llega a la LT deseada actuaremos con los mismos criterios expuestos anteriormente.

De igual forma procederemos con los instrumentos de conicidad 2%, siempre y cuando no hayamos alcanzado la LT con las limas precedentes.

De esta forma intentaremos una profundización seriada, hasta alcanzar la LT y, dependiendo de la configuración del conducto en el 1/3 apical y su tamaño original, utilizaremos los instrumentos de mayor diámetro 35-40-45 al 2% diseñados para tal fin.

Discusiones y conclusiones

Cuando existe tanta proliferación de instrumentos y técnicas para obtener la misma finalidad, significa que ninguna de ellas engloba todos los objetivos deseados. Los sistemas de instrumentación más empleados en la actualidad (Quantec 2000, Profile 04/06, HERO 642 y GT) son semejantes pero con alguna característica que los diferencia. Además, existen variaciones en la técnica según el profesional que los utilice, como acabamos de exponer.

Si bien la conicidad y el centrado del conducto son factores altamente positivos en todas las técnicas de instrumentación rotatoria continua, existen otros puntos que pueden ser discutidos y merecen reflexión.

La fragilidad que tienen los instrumentos aunque sean de niquel-titanio al ser rotados en el interior de un conducto de desigual diámetro a lo largo de su longitud y la mayoría de las veces curvo, sumado a la falta de tacto que proporciona una fuente de energía motorizada, hace que el instrumento se rompa con significativa frecuencia. Es por esto por lo que las casas comerciales se han apresurado a fabricar motores eléctricos con torque graduable y ajustable a la capacidad de torsión de cada instrumento y con un ligero retroceso con el fin de evitar la fractura y el enroscado del mismo en el interior del conducto.

La resistencia a la fractura, depende fundamentalmente del diámetro del cuerpo del instrumento y de su conicidad; es por este motivo que el HERO es superior al Profile, ya que su diseño helicoidal le confiere mayor cuerpo que la triple U de los Profile17**.

Por el contrario, este mayor cuerpo de los HERO hace que este instrumento sea menos flexible que los Profile, excepto los del 2% de conicidad7*, lo que obliga a ser mucho más precavidos en la utilización de grandes conicidades y elevados diámetros, al poder causar deformaciones en el conducto por esta menor flexibilidad.

Los ángulos de ataque y escape que presenta el HERO, con una superficie de apoyo en la pared del conducto muy pequeña, frente a un ángulo de corte neutro y apoyos radiales en el Profile, hace sospechar, empíricamente, que el empaquetamiento de smear layer en la entrada de los túbulos dentinales de la pared del conducto sea significativamente superior en el Profile que en el HERO; en consecuencia, se tiene que acentuar el empleo de substancias irrigantes, especialmente quelantes a fin de obtener una correcta limpieza de la pared, aunque el mecanismo de corte del HERO hace suponer que empaqueta menos que el de rascado de Profile.

La numeración ISO que presentan los instrumentos HERO respecto a su diámetro, facilita la adaptación del cono principal fabricado con iguales características, siendo más difícil esta adaptación al utilizar el sistema Profile, ya que éstos siguen el incremento constante de diámetro del 29%, propuesto por Schilder18.

Finalmente hay que remarcar que el binomio instrumentación rotatoria continua-técnicas descendentes corono-apicales es indispensable para obtener el éxito deseado con la instrumentación.

La utilización de instrumental rotatorio en Endodoncia es un paso más para lograr la deseada remodelación del conducto radicular, aunque todavía no se ha diseñado el sistema y la aleación ideal que permita resolver perfectamente tanto los casos fáciles, moderados y difíciles. Hace falta mucha habilidad manual, obtenida mediante preparaciones in vitro, para conseguir los objetivos requeridos en la utilización de la misma.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1**. Walia H, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files. J Endodon 1988;14:346-51.
En este artículo se propone el uso de instrumentos de un material distinto para la preparación de los conductos.

2. Cimis GM, Boyer TJ, Pelleu GB. Effect of the three file types on the apical preparation of moderately cunved root canals. J Endodon 1988;14:441-4.

3. Lasfargues JJ y cols. Preparations et obturatións canalaires optimisées. Information dentaire 1997;22:1467-89.

4**. Calas P, Vulcain JM. Le concept du HERO 642. Revue d'Odontoestomatologie 1993;31:47-56.
Este artículo describe la técnica original de los diseñadores de este sistema de rotación continua.

5. McEspadden JT. Une nouvelle approche pour la préparation et l'obturation canalaire: les instruments mécanisées en Nickel-Titane. Endo 1993;12:9-19.

6. Beeson T, Hartwell G. Comparison of debris extrudded apically: conventional filing versus Profile. 04 taper Series 29. J Endodon 1996;22:212-7

7*. Roane JB, Sabala CL, Ducanson MG. The «balanced force» concept for instrumentation of curved canals. J Endodon 1985;11: 203-11.
El concepto de las fuerzas balanceadas ha sido la base del uso de los instrumentos de corte circular.

8. Vulcain JM, Guigand M, Dautel A. L'endodonte pariétal, approche clinique raisonné. Real Clin 1995;6:215-25.

9. Rosenfeld EF, James GA, Burch BS. Vital pulp tissue response to sodium hypochlorite. J Endodon 1978;4:140-6.

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Protaper UNIVERSAL

Protaper UNIVERSAL. Para retratamientos con mecanizada

 

Este concepto consta de las siguientes tres limas especificas:

D1: para eliminar el material de obturacion de la parte coronal del conducto
D2: para eliminar el material de obturacion de la parte medial del conducto
D3: para eliminar el material de obturación de la parte apical del conduc


• LIMA D1
• Longitud: 16 mm
• ISO 030 - Ø 9%

• LIMA D2
• Longitud: 18 mm
• ISO 025 - Ø 8%


• LIMA D3
• Longitud: 22 mm
• ISO 020 - Ø 7%

BIOMECÁNICA ROTATORIA: REALIDAD O FUTURO?

 

Jesús Djalma Pecora*
Alexandre Capelli**
Fabio Heredia Seixas**
Melissa Andreia Marchesan**
Danilo Mathias Zanello Guerisoli**

Tradución heca por
Dra. Vilma Cea***
Dr. Henry Herrera***

*Profesor Titular del Departamento de Odontología Restauradora Endodoncia FORP-USP
** Maestro en Odontología Restauradora Endodoncia FORP-USP
*** Facultad de Odontologia, Univ. Evangelica de El Salvador, Escuela de Post Grado. Republica de El Salvador.

RESUMEN

Los autores describen una técnica de preparación Biomecánica de los conductos radiculares, utilizando instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio. Aspectos importantes en la utilización de estos instrumentos son discutidos y una secuencia de preparación es propuesta teniendo como objetivo la reducción del riesgo de fractura de los mismos.
Descriptores: Instrumentos de Níquel-Titanio; Preparación Biomecánica; punta libre

INTRODUCCIÓN

La Endodoncia a lo largo de la historia, ha investigado métodos mas rápidos, seguros y eficientes para la preparación y limpieza de los conductos radiculares. Conductos radiculares estrechos (atresicos) y curvos son un desafío, aún para los Endodoncistas más experimentados . En años recientes, una nueva aleación metálica, constituida por niquel titanio (Ni-Ti), ha sido investigada en Endodoncia, debido a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma (Wallia 21 y cols. 1988; Schaffer16 ,1997)

El desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de Níquel-Titanio (Ni-Ti) fue un acontecimiento que revolucionó la Endodoncia, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares.
 

Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento de Endodoncia. Existe una opinión generalizada que opina que los instrumentos tienen un futuro prometedor (Sattapan15 y colabs 2000).

Los instrumentos rotatorios son utilizados a baja rotación (rpm) accionados por motor eléctrico o por presión de aire (neumático)

La utilización de los mismos es posible en canales curvos y los instrumentos rotatorios han mostrado buenos resultados, siendo capaces de preparar un conducto radicular causando poco o ningún transporte del largo eje axial del canal (Serene16, 1995; Thomson & Dummer 19,20,1997 Buchanan5, 2001)

Los motores eléctricos proporcionan control de forma precisa y constante, además de ser silenciosos. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que no hay diferencias significativas entre motores eléctricos y motores Neumáticos en lo que respecta a deformación de fractura de los instrumentos (Yared22,23,24 y colabs, 2001; Bortinick3, 2001; Buchanan5,2001).

 

La mayor preocupación con los instrumentos rotatorios es la fractura inesperada de los mismos. La cual puede ocurrir sin que previamente se halla detectado deformación visible. Las fracturas en los instrumentos rotatorios pueden ocurrir de dos maneras: Fractura Torsional y Fractura por Flexión (Serene16 y colabs, 1995).

La fractura por torsión ocurre cuando la punta o cualquier parte del instrumento queda atascada en el canal, mientras la parte restante queda rotando en el canal. Las fracturas por flexión ocurren por la fatiga que el metal presentaen canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el limite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado fatiga cíclica del mismo (Pruett14,1997, Lopez10,2001)

Actualmente, se intenta crear técnicas que reduzcan la fractura (separación) de los instrumentos.

Varias técnicas para la preparación biomecánica de los canales radiculares con diferentes instrumentos de Níquel –Titanio y diversos motores han sido idealizados por diversos autores y también por los fabricantes (Leonardo & Leonardo9, 2002).

El presente trabajo tiene como objetivo sugerir una técnica para la preparación biomecánica de los canales radiculares, que nos permita reducir los índices de fractura utilizando instrumentos de cualquier fabricante independientemente del motor que empleamos, ya sea, eléctrico o accionado por aire (Neumático).

TÉCNICA
“PREPARACIÓN DE PUNTA LIBRE”
“FREE TIP PREPARATION”

1- Consideraciones Iniciales
2- Preparación cervical
3- Preparación Apical
4- Finalización

1- Consideraciones Iniciales

Ejecute la cirugía de acceso a la cámara pulpar de manera que todas las retenciones sean eliminadas, hasta obtener un acceso directo a las entradas de los conductos radiculares.

Se debe irrigar abundantemente la cámara pulpar y los conductos radiculares con solución de hipoclorito de Sodio dejando inundada la cámara pulpar.

Explore el orificio de entrada de los conductos radiculares con explorador de punta recta o con limas manuales # 10 y # 15 o de diámetro compatible.

Instrumentos: Para ejecutar la técnica el profesional podrá usar limas de Níquel Titanio de varias procedencias. Es posible interactuar en un mismo caso clínico con instrumentos de varios fabricantes, optando por los más adecuados para cada etapa del tratamiento.

Motor: Puede utilizarse cualquier marca, eléctrico o accionado por aire comprimido (Neumático). Esta técnica recomienda velocidades de 250 a 350 rpm (rotaciones por minuto)

2- Preparación cervical

=> Insertar en el contrangulo un instrumento de Ni-Ti de conicidad 0.06 con diámetro de la punta (D1) de 25;

=> Regular el motor que será utilizado a velocidad de 250 a 350rpm;

=> Verifique, con el instrumento todavía sin rotar, cuanto penetra pasivamente en el interior del conducto radicular. La cámara pulpar debe permanecer inundada con solución irrigante durante esta etapa;

=> A continuación accione el motor y con movimientos suaves de vaivén, se inicia la instrumentación, siguiendo el eje largo del conducto radicular. Evite movimientos de báscula o de forzar el instrumento dentro del canal mas de lo necesario, alcance la medida deseada ( más o menos 2/3 del canal) girando a 300rpm los instrumentos realizaran a cada segundo 5 vueltas alrededor de su largo eje;

=> Irrigue abundantemente con solución de hipoclorito de sodio , alternando con E.D.T.A. La velocidad de disolución de los tejidos es directamente proporcional a la concentración de hipoclorito de sodio;

=> A continuación se deberá escoger un nuevo instrumento de níquel=> titanio, que posea mayor conicidad (0.08, 0.10 o 0.12) (Orifice Shaper-Dentsply-Maillefer; Flave-Quantec; Gt Accesorios Densply-Maillefer). El D1 debe permanecer entre 25,30 o 40.

Figura 1. Nos en rojo: Área a donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo : Área donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.

3- Preparación Apical.

Esta etapa exige atención especial, porque durante la instrumentación de esta zona es donde ocurren los mayores índices de fractura.

A seguir, utilice un instrumento de menor conicidad (mayor flexibilidad) a los utilizados previamente durante la preparación de la porción cervical (15/04 o 20/02). Esto se debe a que el instrumento trabajara sin las interferencias cervicales y pasara fácilmente la curvatura debido a su flexibilidad, alcanzando fácilmente la medida aparente del diente.

Al alcanzar la medida aparente del diente, se debe establecer la medida de trabajo por medio de un examen radiográfico.

Una vez obtenida la medida de trabajo, debemos continuar la preparación con instrumentos 20/.02; 20/.04; 25/.04; o 15/.04, 15/.06, 20/.04 y 25/.04 llevándolos hasta la medida de trabajo.

Caso algún instrumento no alcance la medida deseada, irrigar el conducto abundantemente con hipoclorito de sodio y ensanchar nuevamente el canal con uno o dos instrumentos de conicidad superior al instrumento que no alcanzó la medida de trabajo. Entonces nuevamente vuelva con el instrumento que no llegó a la medida de trabajo. Irrigue copiosamente, aspire y inunde nuevamente el canal.

Figura 2. Nos en rojo: Áreas a donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.

Figura 3. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.

4- Finalización

Seleccione un instrumento de Ni-Ti de conicidad intermedia a las usadas previamente y realice la instrumentación hasta la medida de trabajo con instrumentos de diámetro D1 igual o inferior a los anteriormente utilizados en la preparación apical.

Siendo así, seleccione los instrumentos que promuevan la preparación de la parte intermedia del canal procurando evitar algún tipo de tensión en la región apical. Estos instrumentos serán responsables por el alisamiento de las irregularidades y la formación cónica proporcional y continua del canal radicular.

Figura 4. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado. Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la forma del canal.

Las limas que serán utilizadas en esta fase serán:

=> 15/.06 –Para canales con calibre estrecho, con angulación acentuada (Bayoneta o semi bayoneta), dobles curvaturas, pequeños radios de curvatura.

=> 20/.06 – Para canales de calibre mediano o estrecho, con curvatura gradual acentuada; radio de curvatura moderada (400 a 700 )

=> 25/.06 – Para canales con curvatura suave (hasta 400)

Basado en la clasificación de DE DEUS ( 1993).
 


DISCUSIÓN

Muchos son los factores que influyen en la fractura de los instrumentos. Uno de los factores es el radio de curvatura del canal radicular y de su localización (PRUETT14, 1997). Cuanto menor el radio de curvatura , mayor estrés sufrirá el instrumento (LOPEZ10, 1999). Clínicamente, las curvaturas con pequeño radio están localizadas en el tercio apical de los dientes. Esto hace que los instrumentos se fracturan siempre próximos a la punta.

Los instrumentos de gran conicidad, cuando realizan rotación en pequeños radios de curvatura, son más susceptibles a la fractura .

Otro factor influyente es el aumento de presión en sentido apical cuando alguna resistencia es encontrada por el operador (BLUM2 Colabs., 1999). La velocidad de rotación de los instrumentos también fue descrita como responsable directa de la fractura (DIETZ7 Colabs, 2000).

El control de la presión y cinemática, aplicadas a los instrumentos así como la utilización de los aparatos desarrollados específicamente para la instrumentación, dotados de mecanismos reductores, ayudan a reducir la fractura de los instrumentos.

La experiencia del operador, que se desarrolla con el entrenamiento de estos sistemas, reducen significativamente las deformaciones y las fracturas (YARED21,22,23 Colabs., 2001). El profesional debe tener conocimiento del proceso desarrollados en el corte de la dentina y la localización dell área donde el instrumento va a actuar.

Cuando se realiza una secuencia partiendo de instrumentos de mayor conicidad (Taper) para instrumentos de menor conicidad, se observa que la punta sufrirá un mayor estrés.

En la medida que los instrumentos actúan sobre las paredes dentinarias, también se da un aumento en la superficie de contacto, causando un estrés suficiente para fracturar el instrumento.

Siempre que el corte de la dentina fuera realizada con la punta del instrumento, el riesgo de la fractura del instrumento es grande. (BLUM2 Colabs., 1999). Realizando fuerza vertical excesiva y alto torque, el instrumento se fractura.

La técnica Free Tip procura preparar el canal con las áreas de mayor conicidad del instrumento y dejar la punta libre. El concepto de punta libre disminuye drásticamente el riesgo de fractura y fue descrito de modo semejante por otros autores (McSPADDEN12, 1996; BASSI, apud LEONARDO & LEONARDO9,2002). La mayoría de los instrumentos rotatorios se fracturan en la punta o en sus proximidades, donde se localiza su parte mas frágil.

Para evitar este problema se puede iniciar con un instrumento de menor conicidad (taper) y facilitar el pasaje del instrumento siguiente, que tendrá su punta trabajando libremente, sirviendo solamente como guía . Estando la punta del instrumento libre, el canal será preparado naturalmente en el sentido corona –ápice . O sea, para alcanzar la medida de trabajo, el instrumento necesita preparar primero la porción cervical ensanchandola antes de alcanzar el ápice. De esta forma, las áreas de mayor estructura metálica del instrumento recibirán las cargas de la fuerza durante la preparación biomecánica.

Para el aprendiz de la biomecánica rotatoria es necesario un cambio de conceptos. Los conocimientos obtenidos en la instrumentación manual no se aplican a la instrumentación rotatoria, pues las limas de acero inoxidable son diferentes a los instrumentos de Níquel-Titanio en el aspecto metalúrgico, haciendo que los comportamientos mecánicos sean diferentes.

CONCLUSIÓN

La preparación biomecánica con instrumentos de Níquel-Titanio hoy es una realidad difundida en todo el mundo, inclusive en Brasil, datos que se comprueban por la cantidad de cursos impartidos y por la introducción de la nueva tecnología en las disciplinas de Endodoncia en diversas Universidades.

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